Приложение N 3. Заявление на установку рекламной конструкции на территории Красноармейского района Чувашской Республики

Приложение N 3
к административному регламенту
администрации Красноармейского
района Чувашской Республики по
предоставлению муниципальной услуги
по выдаче разрешения на установку
рекламной конструкции на территории
Красноармейского района

                                     Главе администрации Красноармейского

                                     района

                                     от _________________________________

                                         (наименование юридического лица,

                                     ____________________________________

                                       Ф.И.О. индивидуального

                                     предпринимателя)

                                     Адрес: _____________________________

                                     ____________________________________

                                     Телефон: ___________________________

Заявление
на установку рекламной конструкции на территории Красноармейского района Чувашской Республики

     Прошу разрешить установку рекламной конструкции на _________________

_________________________________________________________________________

     указать рекламное место (земельный участок, придорожная зона

       автомобильной дороги, здание, строение, сооружение и т.д.)

по адресу _______________________________________________________________

                (адрес рекламного места)

на срок с "___" __________ 20__ г. по "___" __________ 20__ г.

Владелец рекламной конструкции _______________________________________.

Тип рекламной конструкции	Высота, м	Длина, м	Площадь информационного поля одной стороны, кв. м	Количество сторон

     Собственник   земельного   участка, здания   или  иного  недвижимого

имущества, к которому присоединяется рекламная конструкция: _____________

________________________________________________________________________.

__________________ _________________   ______________________________

 (должность)          (подпись)              (расшифровка подписи)

М.П. Дата "___" ____________ 20____ г.