Приложение N 11. Заявление родителей (законных представителей детей) на возврат стоимости путевки в загородное оздоровительное учреждение

Приложение N 11
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Организация отдыха детей
в каникулярное время на
территории города Шумерля"

      Форма заявления родителей (законных представителей детей)

  на возврат стоимости путевки в загородное оздоровительное учреждение

                                    _____________________________________

                               (наименование образовательного учреждения,

                                   учреждения дополнительного образования

                                               детей, другой организации)

                                    _____________________________________

                                                 (должность руководителя)

                                    _____________________________________

                                                                 (Ф.И.О.)

                                    _____________________________________

                                               (Ф.И.О., паспортные данные

                                родителя (законного представителя детей))

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                               (домашний адрес, тел. служебный, домашний)

                                 заявление.

     Прошу   вернуть   мне    сумму   стоимости   путевки    в загородное

оздоровительное учреждение, предоставленной моему ребенку

_________________________________________________________________________

   (указать фамилию, имя, отчество, дата рождения, N образовательного

                           учреждения, класс)

в загородный оздоровительный лагерь ________________________ на ___ смену

                                  (указать наименование лагеря)

20____ года, по _________________________________________________________

  (указать причину: медицинские показания, семейные обстоятельства и др.)

_________________________________________________________________________

"_______" ______________ 20__ года                      _________________

                                                            (подпись)