Приложение N 7. Отказ от получения путевки в загородное оздоровительное учреждение

Приложение N 7
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Организация отдыха детей
в каникулярное время на
территории города Шумерля"

Форма отказа от получения путевки в загородное оздоровительное учреждение

                                    _____________________________________

                               (наименование образовательного учреждения,

                                   учреждения дополнительного образования

                                               детей, другой организации)

                                    _____________________________________

                                                 (должность руководителя)

                                    _____________________________________

                                                                 (Ф.И.О.)

                                    _____________________________________

                                               (Ф.И.О., паспортные данные

                                родителя (законного представителя детей))

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                               (домашний адрес, тел. служебный, домашний)

                                     отказ.

     Прошу снять моего ребенка __________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указать Ф.И.О., дату рождения ребенка, N образовательного учреждения,

                                   класс)

с очереди на предоставление путевки в загородный оздоровительный лагерь

________________________________________________________ на _______ смену

по _____________________________________________________________________.

  (указать причину: медицинские показания, семейные обстоятельства и др.)

"____" ______________ 20__ года                         _________________

                                                            (подпись)