Приложение N 6. Отказ от зачисления ребенка на смену лагеря с дневным пребыванием детей (лагеря труда и отдыха, профильного лагеря), организованного в каникулярный период в муниципальных бюджетных общеобразовательных и образовательных учреждениях дополнительного образования детей города Шумерля

Приложение N 6
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Организация отдыха детей
в каникулярное время на
территории города Шумерля"

                               Форма отказа 

   от зачисления ребенка на смену лагеря с дневным пребыванием детей

      (лагеря труда и отдыха, профильного лагеря), организованного

  в каникулярный период в муниципальных бюджетных общеобразовательных

    и образовательных учреждениях дополнительного образования детей

                               города Шумерля

                                    _____________________________________

                               (наименование образовательного учреждения,

                                   учреждения дополнительного образования

                                               детей, другой организации)

                                    _____________________________________

                                                 (должность руководителя)

                                    _____________________________________

                                                                 (Ф.И.О.)

                                    _____________________________________

                                               (Ф.И.О., паспортные данные

                                родителя (законного представителя детей))

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                               (домашний адрес, тел. служебный, домашний)

                                  отказ

Прошу снять моего ребенка _______________________________________________

                           (указать Ф.И.О., дату рождения ребенка, класс)

_________________________________________________________________________

с очереди на предоставление места на смену ______________________________

     (указать тип смены: лагерь с дневным пребыванием детей, лагерь труда

                                  и отдыха, профильный лагерь)

_________________________________________________________________________

по _____________________________________________________________________.

  (указать причину: медицинские показания, семейные обстоятельства и др.)

"_______" ______________ 20__ года                      _________________

                                                            (подпись)