Приложение N 2. Заявление по предоставлению путевок в загородный детский оздоровительный лагерь

Приложение N 2
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Организация отдыха детей
в каникулярное время на
территории города Шумерля"

                          Форма заявления

  по предоставлению путевок в загородный детский оздоровительный лагерь

                                      В уполномоченный орган

                                      ___________________________________

                                                  (название МО)

                                      ___________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество родителя)

                                      проживающего по адресу: ___________

                                      контактный телефон: _______________

                              заявление.

     Прошу предоставить  возможность  приобретения за частичную стоимость

путёвки в загородный оздоровительный лагерь на __________ смену для моего

ребёнка _________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество ребенка полностью, дата рождения)

ученика(цы) класса _______________________ школы ______________________.

     Об отказе в  приобретении путёвки обязуюсь сообщить в уполномоченный

орган не позднее 5 календарных дней до начала ___________________ смены в

загородном оздоровительном лагере __________________.

     В соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального Закона   РФ   от 27.07.2006

N 152-ФЗ   "О персональных данных",    я согласен (согласна) на обработку

персональных   данных    моего ребёнка и размещения информации о поданной

заявке   в электронной    системе  сбора,     учета и обработки заявок на

приобретение путёвок в загородные лагеря.

     Ознакомлен(а)   с  Порядком   организации   отдыха детей и молодежи,

утвержденным постановлением главы Администрации г. Шумерля от ___________

N __________ согласно которому право на приобретение путевки за частичную

стоимость предоставляется одному ребенку один раз в год.

__________                                         ______________________

  (дата)                                                  подпись

К заявлению прилагаю:

Копию своего паспорта;

Копию свидетельства о рождении (паспорта) ребёнка.