Приложение N 5. Паспорт рекламной конструкции и места его размещения на территории г. Шумерля

Приложение N 5
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Выдача разрешения
на установку и эксплуатацию
рекламной конструкции"

паспорт	Администрация города Шумерля ПАСПОРТ РЕКЛАМНОЙ КОНСТРУКЦИИ и места его размещения на территории г. Шумерля		Дата регистрации
N			"___" ________ 20__ г.
Реквизиты заявителя и рекламного места
Наименование и адрес рекламодателя: Юридический адрес: Телефон:
Адрес рекламного места:
Технические требования (условия)
Вид рекламной конструкции (баннер, панно, вывеска и др.)
Размер конструкции:
Односторонний, без подсветки, двухсторонний, с подсветкой и др.
Площадь:
Ситуационный план Испрашиваемый участок
Начальник отдела строительства и архитектуры - главный архитектор __________________ Лист согласования
Начальник отдела земельных и имущественных отношений (при размещении конструкции на муниципальной собственности) ____________________		Заместитель главы администрации по вопросам строительства, ЖКХ и энергетики - начальник отдела ЖКХ и энергетики ____________________
Начальник отделения государственной инспекции безопасности дорожного движения МО МВД России "Шумерлинский" (при размещении конструкций в полосе отвода улично-дорожной сети) ______________________		Собственник (иной законный владелец) имущества, используемого для установки рекламной конструкции _________________________________
МУП "Коммунальник" (при размещении конструкций на опорах уличного освещения) ____________________		Управляющая компания, обслуживающая организация (при размещении конструкций на жилищном фонде) ______________________________
Фото предлагаемого рекламного места - фотомонтаж, эскиз
Главы администрации города Шумерля _______________________		Рекламодатель ______________________