Приложение N 2. Заявление о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции на территории города Шумерля

Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Выдача разрешения
на установку и эксплуатацию
рекламной конструкции"

                                       Главе администрации города Шумерля

                                       от _______________________________

                                       _________________________________,

                                       проживающего _____________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       телефон: _________________________

                                  Заявление

     Прошу   выдать   разрешение   на установку  и эксплуатацию рекламной

конструкции на территории города Шумерля

Заявитель _______________________________________________________________

                                (ФИО/наименование)

Юридический адрес _______________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

Регистрационный номер ___________________________________________________

                                   (в налоговой инспекции)

Банковские реквизиты:

Расчетный счет ________________________ в _______________________________

ИНН _________________________________ БИК _______________________________

Директор (ФИО) __________________________________________________________

Адрес (место) установки рекламной конструкции: __________________________

Тип рекламной конструкции _______________________________________________

Габариты (площадь) рекламной конструкции ________________________________

Наличие подсветки _______________________________________________________

                          (неон, наружный, внутренний, без подсвета)

Изготовитель рекламной конструкции ______________________________________

                                 (фирма, организация, предприятие и др.)

_________________________________________________________________________

Монтаж рекламной конструкции

_________________________________________________________________________

         (кем будет установлена, организация, предприятие и др.)

Предполагаемый срок размещения рекламной конструкции с "__" _____ 20__ г.

по "__" ________ 20__ г.

Приложение:

1. Паспорт рекламной конструкции;

2. Эскиз изображения рекламного поля, с указанием размеров 2 экз.

3. Рабочий проект рекламной конструкции.

4. Договор   с   собственником   земельного   участка,   здания или иного

недвижимого   имущества,   к которому присоединена рекламная конструкция,

либо  с лицом, управомоченным собственником такого имущества, в том числе

с арендатором.

5. Копия квитанции об уплате госпошлины.

6. Копии свидетельства о государственной  регистрации   юридического лица

или   государственной   регистрации   физического    лица     в  качестве

индивидуального предпринимателя.

7. Доверенность,   в  случае   обращения   заинтересованного   лица через

представителя.

Заявитель ____________________ ________________________

М.П.            (подпись)       (расшифровка подписи)