Приложение N 2. Анкета кандидата для включения в резерв управленческих кадров Комсомольского района Чувашской Республики

Приложение N 2
к Порядку формирования, подготовки
и использования резерва
управленческих кадров
Комсомольского района
Чувашской Республики

                                                           /------------\

                                                           |            |

                             Анкета                        |            |

                     кандидата для включения               | Место для  |

                  в резерв управленческих кадров           | фотографии |

           Комсомольского района Чувашской Республики      |            |

                                                           |            |

                                                           |            |

                                                           |            |

                                                           \------------/

1. Фамилия ______________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество ________________________________________________________________

2. Изменение Ф.И.О.: ____________________________________________________

                    (если изменяли, то укажите их, а также когда, где и

                                   по какой причине)

3. Гражданство: _________________________________________________________

                  (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине,

                  если имеете гражданство другого государства - укажите)

4. Паспорт или документ, его заменяющий: ________________________________

                                        (номер, серия, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

5. Дата рождения:            |        |       |      |      |  |  |  |  |

                             |----------------+-------------+-----------|

                             |      число     |    месяц    |    год    |

6. Место рождения: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Адрес регистрации:

индекс __________________________________________________________________

республика (область) __________________________ район ___________________

населенный пункт ________________________________________________________

                                (город, село, поселок и др.)

улица ________________________ дом _______ корп. _______  квартира ______

8. Адрес фактического проживания:

индекс___________________________________________________________________

республика (область) ____________________________ район _________________

населенный пункт ________________________________________________________

                             (город, село, поселок и др.)

улица ___________________________ дом ______ корп. ______  квартира _____

9. Контактная информация (телефоны: домашний, рабочий, сотовый; e-mail):

_________________________________________________________________________

10. Семейное положение:

               /----\           /----\           /----\            /----\

      женат    |    |  холост   |    |  вдовец   |    |  разведен  |    |

    (замужем)  |    |   (не     |    |  (вдова)  |    |(разведена) |    |

               |    | замужем)  |    |           |    |            |    |

               \----/           \----/           \----/            \----/

Если "женат (замужем)", укажите сведения о супруге:

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, место работы

                      и замещаемая должность)

11. Наличие детей:             /---\                /---\

                             да|   |             нет|   |

                               \---/                \---/

Если "да", укажите:

Фамилия, имя, отчество	Пол	Дата рождения

12. Национальность: _____________________________________________________

                         (не является обязательным для заполнения)

13. Какими языками владеете:

13.1. Родной язык:

_________________________________________________________________________

13.2. Языки народов Российской Федерации:

_________________________________________________________________________

13.3. Иностранные языки, включая языки народов бывшего СССР:

Язык	Степень владения
	владею свободно	читаю и могу объясняться	читаю и перевожу со словарем

14. Навыки работы с компьютером:

Вид программного обеспечения	Степень владения			Название конкретных программных продуктов, с которыми приходилось работать
	владею свободно	имею общее представление	не работал
Текстовые редакторы
Электронные таблицы
Правовые базы данных
Специальные программные продукты
Операционные системы

15. Отношение к воинской обязанности и воинское звание: _________________

_________________________________________________________________________

16. Сведения об образовании:

Формальные характеристики полученного образования	Последовательность получения образования
	первое	второе	третье
Даты начала и окончания обучения	начало окончание __________ __________ (месяц, год) (месяц, год)	начало окончание __________ __________ (месяц, год) (месяц, год)	начало окончание __________ __________ (месяц, год) (месяц, год)
Уровень образования (среднее профессиональное, высшее, аспирантура, адъюнктура, докторантура)
Форма обучения (очная, вечерняя, заочная)
Полное наименование учебного заведения (с указанием адреса учебного заведения)
Факультет
Специальность по диплому
Специализация
Тема работы (диплома, диссертации)
Код профиля образования*

Если есть:

Ученое звание _______________________________________________________________

Ученая степень ______________________________________________________________

Научные труды (сколько и в каких областях) _____________________________________

Изобретения (сколько и в каких областях) ________________________________________

17. Дополнительное профессиональное образование за последние 5 лет:

Формальные характеристики повышения квалификации	Последовательность обучения
	I	II	III
Даты начала и окончания обучения	начало окончание __________ __________ (число, месяц, год)	начало окончание _________ _________ (число, месяц, год)	начало окончание ________ ________ (число, месяц, год)
Вид программы (курсы повышения квалификации, профессиональная переподготовка, стажировка)
Название организации, учебного заведения
Место проведения программы (страна, город)
Тема программы
Вид итогового документа (сертификат, свидетельство, удостоверение)

18. Участие в общественных организациях:(в том числе профессиональных,

научно-технических и др.

Годы пребывания	Населенный пункт	Название организации	Ваш статус в организации
			руководитель	член руководящего органа	член организации

19. Участие в выборных органах:

(с указанием времени пребывания, наименование органа)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

20. Место работы в настоящее время:______________________________________

_________________________________________________________________________

20.1. Должность, с какого времени в этой должности:

___________________________________________________ с ________________ г.

20.2. Количество подчиненных: __________________________________ человек.

21. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (заполняется

согласно приложению).

22. Классный чин, квалификационный разряд, дипломатический ранг, воинское

звание, специальное звание:

_________________________________________________________________________

23. Были ли Вы судимы? Когда и за что ___________________________________

24. Допуск к государственный тайне, оформленный за период работы, службы,

учебы, его форма, номер и дата (если имеется):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

25. Государственные и ведомственные награды, знаки отличия, иные виды

поощрений:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

26. Индивидуальный план управленческого и профессионального развития

(указать на необходимость получения дополнительных знаний в определенной

сфере):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

27. Отзыв, характеризующий профессиональные и личностные качества

претендента

Фамилия, имя, отчество	Название организации и должность	Контактные телефоны

28. Назовите факторы, влияющие на Ваше самочувствие и работоспособность:

положительно	отрицательно

29. Ваше хобби (чем Вы любите заниматься в свободное от работы время):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

30. Иная информация, которую Вы хотите сообщить о себе:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений

может повлечь отказ во включении в резерв управленческих кадров

Комсомольского района Чувашской Республики.

     На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен

(согласна).

Дата заполнения ____ ____________ 20___ г. Личная подпись _______________

------------------------------

* Код профиля образования:

1 - технический, технологический

2 - экономический

3 - юридический

4 - управленческий

5 - гуманитарный

6 - естественнонаучный

7 - военный