Приложение N 4. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого (нежилого) помещения

Приложение N 4
к Административному регламенту
администрации города Новочебоксарска

                             ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

   О ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ ЖИЛОГО (НЕЖИЛОГО) ПОМЕЩЕНИЯ

                                                   Главе администрации

                                                   города Новочебоксарска

                                                   Чувашской Республики

                                                   ______________________

                              Заявление

   о переустройстве и (или) перепланировке жилого (нежилого) помещения

от ______________________________________________________________________

     для физических лиц указывается: фамилия, имя, отчество, реквизиты

                   документа, удостоверяющего личность

(серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона;

_________________________________________________________________________

 для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество

 представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению

_________________________________________________________________________

для юридических лиц  указываются:  наименование,  организационно-правовая

форма,  адрес  места  нахождения,  номер телефона, фамилия, имя, отчество

лица,  уполномоченного  представлять  интересы    юридического   лица,  с

указанием   реквизитов   документа,   удостоверяющего  эти  правомочия  и

прилагаемого к заявлению

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место нахождения жилого помещения: ______________________________________

_________________________________________________________________________

полный адрес: Чувашская Республика,  город  Новочебоксарск,  улица,  дом,

корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Собственники (наниматель) жилого помещения: _____________________________

Прошу разрешить

_________________________________________________________________________

(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное

 указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

_________________________________________________________________________

 (права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

________________________________________________________________________,

согласно прилагаемому проекту  (проектной документации)  переустройства и

(или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" _____ 20__ г. по

"__" ____ 20__ г.

Режим  производства  ремонтно-строительных работ  с  __  по  __  часов  в

_____________ дни.

     Обязуюсь:

осуществить   ремонтно-строительные  работы  в  соответствии  с  проектом

(проектной документацией);

обеспечить  свободный  доступ  к  месту  проведения ремонтно-строительных

работ  должностных  лиц  органа  местного  самоуправления  муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить  работы в установленные сроки и с соблюдением  согласованного

режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или)  перепланировку  получено от совместно

проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого  помещения по

договору социального найма от "___" ________________________ г. N _____:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, подавших заявление:

"__" _________ 20_ г. ___________________ _______________________________

        (дата)        (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" _________ 20_ г. ___________________ _______________________________

        (дата)        (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" _________ 20_ г. ___________________ _______________________________

        (дата)        (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" _________ 20_ г. ___________________ _______________________________

        (дата)        (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Документы представлены на приеме           "__" __________________ 20_ г.

Входящий номер регистрации заявления ____________________________________

Выдана расписка в получении документов     "__" __________________ 20_ г.

                                                        N _______________

Расписку получил

"__" _________________ 20_ г.                       _____________________

                                                      (подпись заявителя)

_____________________________________                ____________________

(должность, Ф.И.О. должностного лица,                     (подпись)

         принявшего заявление)