Приложение N 6. Акт приемочной комиссии о приемке в эксплуатацию помещений после переустройства и (или) перепланировки в жилых домах в г. Новочебоксарске

Приложение N 6
к Административному регламенту
администрации города Новочебоксарска

                                  Акт N

          приемочной комиссии о приемке в эксплуатацию помещений

              после переустройства и (или) перепланировки 

                   в жилых домах в г. Новочебоксарске

от "___" ________________ 20__ г.                       г. Новочебоксарск

Приемочная комиссия в составе:

Председателя

________________________________ ________________________________________

             (Ф.И.О.)                             (должность)

членов комиссии - представителей:

________________________________ ________________________________________

            (Ф.И.О.)                             (должность)

________________________________ ________________________________________

            (Ф.И.О.)                             (должность)

________________________________ ________________________________________

            (Ф.И.О.)                             (должность)

________________________________ ________________________________________

            (Ф.И.О.)                             (должность)

________________________________ ________________________________________

            (Ф.И.О.)                             (должность)

Установила:

1. Заказчиком ___________________________________________________________

                                       (Ф.И.О.)

предъявлено к приемке в эксплуатацию: ___________________________________

По адресу: ______________________________________________________________

                   (область, район, населенный пункт, микрорайон)

_________________________________________________________________________

                  (квартал, улица, номер дома (корпуса))

2. Перепланировка и (или) переустройство жилого (нежилого) помещения

осуществлена на основании

_________________________________________________________________________

                   (разрешение, уведомление, кем выдано)

3. Характеристика жилого дома

___________________________________________________ _____________ этажный

(кирп., дер., крупнопан., монолит.)                (ук. число эт.)

жилой дом N ______ по ул. _______________________________________________

с централизованным водо-, тепло-, электроснабжением

перегородки _______________________ перекрытие __________________________

                 (кирп., дерев.)                 (дерев., железобетонное)

4. Способ управления жилым домом ________________________________________

5. Характеристика помещения до перепланировки

Помещение N _____________ общей площадью ______________ кв. м расположено

на ______ этаже жилого дома N ______ по ул. (пр.) _______________________

состоит из ______________________________________________________________

                          (перечислить назначение помещений)

_________________________________________________________________________

6. Проектно-сметная документация на перепланировку и (или) переустройство

разработана проектировщиком:

_________________________________________________________________________

 (наименование организации и ее ведомственная подчиненность, N лицензии)

_________________________________________________________________________

7. Перепланировка и (или) переустройство осуществлялась по проекту

(типовому, индивидуальному) _____________________________________________

8. Проектно-сметная документация согласована

_________________________________________________________________________

  (наименование органа, согласовавшего проектную документацию на объект)

от "___" _____________ 20__ г. N _______

9. Перепланировка и (или) переустройство осуществлена подрядчиком

_________________________________________________________________________

      (наименование организации и ее ведомственная подчиненность)

10. Перечень выполненных работ: _________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Характеристика помещения после перепланировки

Помещение N ______ общей площадью ______________ состоит ________________

_________________________________________________________________________

                     (перечислить назначение помещений)

12. На основании осмотра объекта и ознакомления с соответствующей

документацией установлено:

Переустройство и (или) перепланировка соответствует (не соответствует)

СНиП (проекту)                        ________________________________

                                             (нужное оставить)

Решение приемочной комиссии

Предъявленное к приемке в эксплуатацию помещение

________________________________________________

N ________ дома N ________ по ул. (пр.) _________________________________

в г. Новочебоксарске

после переустройства и (или) перепланировки _____________________________

Принять в эксплуатацию

Председатель приемочной комиссии: __________ ____________________________

                                   (Подпись)            (Ф.И.О.)

Члены приемочной комиссии:        __________ ____________________________

                                   (Подпись)            (Ф.И.О.)

                                  __________ ____________________________

                                   (Подпись)            (Ф.И.О.)

                                  __________ ____________________________

                                   (Подпись)            (Ф.И.О.)

                                  __________ ____________________________

                                   (Подпись)            (Ф.И.О.)

                                  __________ ____________________________

                                   (Подпись)            (Ф.И.О.)