Приложение N 4. Справка о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера государственного гражданского служащего Чувашской Республики

Утверждена

Указом Президента

Чувашской Республики

от 29 июня 2009 г. N 43

(приложение N 4)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

      В _______________________________________________________

          (указывается наименование кадрового подразделения

             государственного органа Чувашской Республики)

                                СПРАВКА

   о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера

     государственного гражданского служащего Чувашской Республики

 Я, _____________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

 ________________________________________________________________________,

 ________________________________________________________________________

                  (место службы и занимаемая должность)

 ________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________,

 проживающий по адресу: _________________________________________________

                                     (адрес места жительства)

 _______________________________________________________________________,

 сообщаю сведения о  своих доходах за отчетный период с 1 января  20__ г.

 по 31  декабря  20__ г.,   об  имуществе,  принадлежащем  мне   на праве

 собственности, о вкладах в банках,  ценных  бумагах,  об  обязательствах

 имущественного характера по состоянию на  конец  отчетного  периода  (на

 отчетную дату):

 Раздел I. Сведения о доходах1

N пп	Вид дохода	Величина дохода2, рублей
1	2	3
1	Доход по основному месту работы
2	Доход от педагогической деятельности
3	Доход от научной деятельности
4	Доход от иной творческой деятельности
5	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
6	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
7	Иные доходы (указать вид дохода):
	1)
	2)
	3)
8	Итого доход за отчетный период

------------------------------

      1 Указываются доходы (включая пенсии,  пособия,  иные   выплаты) за

 отчетный период.

      2 Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в  рублях  по

 курсу Банка России на дату получения дохода.

 Раздел II. Сведения об имуществе

 2.1. Недвижимое имущество

N пп	Вид и наименование имущества	Вид собственности1	Место нахождения (адрес)	Площадь, кв. метров
1	2	3	4	5
1	Земельные участки2:
	1)
	2)
	3)
2	Жилые дома:
	1)
	2)
	3)
3	Квартиры:
	1)
	2)
	3)
4	Дачи:
	1)
	2)
	3)
5	Гаражи:
	1)
	2)
	3)
6	Иное недвижимое имущество:
	1)
	2)
	3)

------------------------------

      1 Указывается  вид  собственности  (индивидуальная,     общая); для

 совместной   собственности   указываются   иные   лица       (Ф.И.О. или

 наименование), в собственности которых находится имущество; для  долевой

 собственности указывается доля государственного  гражданского  служащего

 Чувашской Республики, который представляет сведения.

      2 Указывается   вид   земельного   участка   (пая,    доли):    под

 индивидуальное жилищное строительство,  дачный,  садовый,  приусадебный,

 огородный и др.

 2.2. Транспортные средства

N пп	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности1	Место регистрации
1	2	3	4
1	Автомобили легковые:
	1)
	2)
2	Автомобили грузовые:
	1)
	2)
3	Автоприцепы:
	1)
	2)
4	Мототранспортные средства:
	1)
	2)
5	Сельскохозяйственная техника:
	1)
	2)
6	Водный транспорт:
	1)
	2)
7	Воздушный транспорт:
	1)
	2)
8	Иные транспортные средства:
	1)
	2)

------------------------------

      1  Указывается  вид  собственности  (индивидуальная,    общая); для

 совместной   собственности   указываются   иные   лица       (Ф.И.О. или

 наименование), в собственности которых находится имущество; для  долевой

 собственности указывается доля государственного  гражданского  служащего

 Чувашской Республики, который представляет сведения.

 Раздел III. Сведения о  денежных  средствах,  находящихся  на   счетах в

 банках и иных кредитных организациях

N пп	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета1	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете2, рублей
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5
6
7

------------------------------

      1 Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный  и

 др.) и валюта счета.

      2 Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную  дату.  Для

 счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу  Банка

 России на отчетную дату.

 Раздел IV. Сведения о ценных бумагах

 4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N пп	Наименование и организационно-правовая форма организации1	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал2, рублей	Доля участия3	Основание участия4
1
2
3
4
5

------------------------------

      1 Указываются  полное  или  сокращенное  официальное   наименование

 организации и ее организационно-правовая  форма  (акционерное  общество,

 общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный

 кооператив и др.).

      2 Уставный капитал указывается  согласно  учредительным  документам

 организации по состоянию  на  отчетную  дату.  Для  уставных  капиталов,

 выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается  в  рублях

 по курсу Банка России на отчетную дату.

      3 Доля участия выражается в процентах от  уставного  капитала.  Для

 акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество

 акций.

      4 Указываются основание приобретения  доли  участия  (учредительный

 договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование  и   др.), а

 также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

 4.2. Иные ценные бумаги

N пп	Вид ценной бумаги1	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства, рублей	Общее количество	Общая стоимость2, рублей
1
2
3
4
5
6

      Итого  по  разделу  IV  "Сведения  о  ценных   бумагах"   суммарная

 декларированная  стоимость  ценных  бумаг,  включая   доли     участия в

 коммерческих организациях, _____________________________________ рублей.

 ------------------------------

      1 Указываются все ценные бумаги  по  видам  (облигации,   векселя и

 др.), за исключением акций, указанных в подразделе "Акции и иное участие

 в коммерческих организациях".

      2 Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида  исходя  из

 стоимости их приобретения (а если  ее  нельзя  определить  -   исходя из

 рыночной  стоимости  или  номинальной  стоимости).   Для   обязательств,

 выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу

 Банка России на отчетную дату.

 Раздел V. Сведения об обязательствах имущественного характера

 5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании1

N пп	Вид имущества2	Вид и сроки пользования3	Основание пользова-ния4	Место нахождения (адрес)	Площадь, кв. метров
1	2	3	4	5	6
1
2
3

------------------------------

      1 Указываются по состоянию на отчетную дату.

      2 Указывается вид недвижимого имущества (земельный  участок,  жилой

 дом, дача и др.).

      3 Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование  и

 др.) и сроки пользования.

      4 Указываются   основание   пользования    (договор,    фактическое

 предоставление и др.), а также реквизиты (дата, номер)  соответствующего

 договора или акта.

 5.2. Прочие обязательства1

N пп	Содержание обязательства2	Кредитор (должник)3	Основание возникновения4	Сумма обязательства5, рублей	Условия обязательства6
1
2
3

------------------------------

      1 Указываются имеющиеся  на  отчетную  дату  срочные  обязательства

 финансового  характера  на   сумму,   превышающую     100-кратный размер

 минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.

      2 Указывается существо обязательства (заем, кредит и др.).

      3 Указывается вторая сторона обязательства: кредитор  или  должник,

 его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.

      4 Указываются  основание  возникновения   обязательства   (договор,

 передача денег или имущества и др.), а  также  реквизиты  (дата,  номер)

 соответствующего договора или акта.

      5 Указывается сумма основного обязательства (без суммы  процентов).

 Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма  указывается  в

 рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

      6 Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в

 обеспечение   обязательства   имущество,    выданные    в    обеспечение

 обязательства гарантии и поручительства.

    Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

  ____ _______________ 20___ г. ____________________________________

                                     (подпись государственного

                                  гражданского служащего Чувашской

                                            Республики)

_______________________________________________________________________

              (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)