Приложение N 5. Справка о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера супруги (супруга) и несовершеннолетних детей муниципального служащего*

Приложение N 5

Утверждено

постановлением администрации

города Алатыря

от 17 мая 2012 г. N 419

В _______________________________________________________________________

     (указывается наименование кадрового подразделения администрации

                            города Алатыря)

                                СПРАВКА

       о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного

        характера супруги (супруга) и несовершеннолетних детей

                       муниципального служащего*

     Я, _________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

               (место службы, занимаемая должность)

проживающий по адресу: __________________________________________________

                                   (адрес места жительства)

________________________________________________________________________,

сообщаю сведения о доходах за отчетный период с 1 января  20__ г.  по  31

декабря 20__ г. моей (моего) ____________________________________________

_________________________________________________________________________

(супруги (супруга), несовершеннолетней дочери, несовершеннолетнего сына)

________________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

________________________________________________________________________,

    (основное место работы или службы, занимаемая должность; в случае

       отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

об имуществе, принадлежащем ей (ему) на праве собственности, о вкладах  в

банках, ценных бумагах, об  обязательствах  имущественного  характера  по

состоянию на конец отчетного периода (на отчетную дату):

_____________________________

* Сведения представляются отдельно на супругу (супруга) и на  каждого  из

несовершеннолетних детей муниципального служащего,  который  представляет

сведения.

     Раздел 1. Сведения о доходах*

N п/п	Вид дохода	Величина дохода** (руб.)
1	2	3
1	Доход по основному месту работы
2	Доход от педагогической деятельности
3	Доход от научной деятельности
4	Доход от иной творческой деятельности
5	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
6	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
7	Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3)
8	Итого доход за отчетный период

_____________________________

     * Указываются доходы  (включая  пенсии,  пособия,  иные  выплаты) за

отчетный период.

     ** Доход, полученный в иностранной валюте, указывается  в рублях  по

курсу Банка России на дату получения дохода.

     Раздел 2. Сведения об имуществе

     2.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности*	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв.м)
1	2	3	4	5
1	Земельные участки**: 1) 2) 3)
2	Жилые дома: 1) 2) 3)
3	Квартиры: 1) 2) 3)
4	Дачи: 1) 2) 3)
5	Гаражи: 1) 2) 3)
6	Иное недвижимое имущество: 1) 2) 3)

_____________________________

     *  Указывается   вид   собственности  (индивидуальная,  общая);  для

совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование),

в собственности которых находится имущество;  для  долевой  собственности

указывается   доля   члена  семьи   муниципального   служащего,   который

представляет сведения.

     **   Указывается   вид   земельного   участка   (пая,   доли):   под

индивидуальное жилищное  строительство,  дачный,  садовый,  приусадебный,

огородный и другие.

     2.2. Транспортные средства

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности*	Место регистрации
1	2	3	4
1	Автомобили легковые: 1) 2)
2	Автомобили грузовые: 1) 2)
3	Автоприцепы: 1) 2)
4	Мототранспортные средства: 1) 2)
5	Сельскохозяйственная техника: 1) 2)
6	Водный транспорт: 1) 2)
7	Воздушный транспорт: 1) 2)
8	Иные транспортные средства: 1) 2)

_____________________________

     *  Указывается   вид   собственности  (индивидуальная,  общая);  для

совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование),

в собственности которых находится имущество;  для  долевой  собственности

указывается   доля   члена   семьи  муниципального   служащего,   который

представляет сведения.

     Раздел 3. Сведения о денежных средствах,  находящихся  на  счетах  в

банках и иных кредитных организациях

N п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета*	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете** (руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5
6
7

_____________________________

     * Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный,  ссудный  и

другие) и валюта счета.

     ** Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную  дату.  Для

счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по  курсу  Банка

России на отчетную дату.

     Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

     4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации*(1)	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал*(2) (руб.)	Доля участия*(3)	Основание участия*(4)
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5

______________________________

     *(1) Указываются  полное или  сокращенное  официальное  наименование

организации и ее  организационно-правовая  форма  (акционерное  общество,

общество с ограниченной ответственностью, товарищество,  производственный

кооператив и другие).

     *(2) Уставный капитал  указывается согласно учредительным документам

организации по  состоянию  на  отчетную  дату.  Для  уставных  капиталов,

выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по

курсу Банка России на отчетную дату.

     *(3) Доля участия выражается в процентах  от уставного капитала. Для

акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и  количество

акций.

     *(4) Указываются основание  приобретения доли участия (учредительный

договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие),  а

также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

     4.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги*	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (руб.)	Общее количество	Общая стоимость** (руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5
6

     Итого    по    разделу    4    "Сведения    о    ценных     бумагах"

суммарная    декларированная     стоимость    ценных    бумаг,    включая

доли      участия      в      коммерческих      организациях      (руб.),

________________________________________________________________________.

______________________________

     * Указываются все ценные  бумаги  по  видам  (облигации,  векселя  и

другие), за исключением акций,  указанных  в  подразделе  "Акции  и  иное

участие в коммерческих организациях".

     ** Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида  исходя  из

стоимости их приобретения (а  если  ее  нельзя  определить  -  исходя  из

рыночной   стоимости   или   номинальной  стоимости).  Для  обязательств,

выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях  по курсу

Банка России на отчетную дату.

     Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

     5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании*(1)

N п/п	Вид имущества*(2)	Вид и сроки пользования*(3)	Основание пользования*(4)	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв.м)
1	2	3	4	5	6
1
2
3

______________________________

     *(1) Указываются по состоянию на отчетную дату.

     *(2) Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой

дом, дача и другие).

     *(3) Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное  пользование

и другие) и сроки пользования.

     *(4) Указываются   основание   пользования   (договор,   фактическое

предоставление    и   другие),   а   также   реквизиты   (дата,    номер)

соответствующего договора или акта.

     5.2. Прочие обязательства*(1)

N п/п	Содержание обязательства*(2)	Кредитор (должник)*(3)	Основание возникновения*(4)	Сумма обязательства*(5) (руб.)	Условия обязательства*(6)
1	2	3	4	5	6
1
2
3

      Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"__" __________ 20__ г.   ______________________________________

                           (подпись муниципального служащего)

________________________________________________________________________

                  (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)

_____________________________

     *(1) Указываются  имеющиеся  на отчетную дату срочные  обязательства

финансового  характера   на   сумму,   превышающую     100-кратный размер

минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.

     *(2) Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

     *(3) Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник,

его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.

     *(4) Указываются  основание  возникновения  обязательства  (договор,

передача денег или имущества и другие), а также реквизиты  (дата,  номер)

соответствующего договора или акта.

     *(5)  Указывается   сумма   основного   обязательства   (без   суммы

процентов). Для обязательств,  выраженных  в  иностранной  валюте,  сумма

указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

     *(6) Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное

в   обеспечение   обязательства   имущество,   выданные   в   обеспечение

обязательства гарантии и поручительства.