Приложение N 1. Заявление на оказание адресной социальной помощи в связи с возникшей трудной жизненной ситуацией

Информация об изменениях:

Постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 29 июля 2013 г. N 296 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1

к Порядку оказания адресной социальной

помощи неработающим пенсионерам

С изменениями и дополнениями от:

13 июня, 4 октября 2012 г., 29 июля 2013 г.

                             "В казенное учреждение Чувашской

                              Республики "Центр предоставления

                              мер социальной поддержки"

                              Министерства здравоохранения

                              и социального развития Чувашской Республики

                              ___________________________________________

                                               (Ф.И.О.)

                              __________________________________________,

                              постоянно проживающего по адресу: _________

                              ___________________________________________

                              __________________________________________,

                              паспорт серии ________ N __________________

                              выдан _____________________________________

                              ___________________________________________

                                  заявление.

     Прошу оказать мне адресную социальную помощь  в  связи  с  возникшей

трудной жизненной ситуацией ____________________________________________.

     О себе сообщаю:

     Я являюсь неработающим пенсионером с ______________________________,

                              (дата увольнения с последнего места работы)

получателем пенсии _____________________________________________________.

                                     (вид пенсии)

     Номер пенсионного дела ____________________________________________.

     Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования

________________________________________________________________________.

     Адресную социальную помощь прошу перечислить на мой лицевой  счет  N

_______________________ в банке ________________________________________.

     Приложение:

     1. Справка о составе семьи.

     2. Копия справки МСЭ (ВТЭК).

     3.

     4.

     5.

     6.

     (другие  документы,  перечисленные  в  пункте  6  Порядка   оказания

адресной  социальной  помощи  неработающим   пенсионерам,   утвержденного

постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики).

     В соответствии со статьей  9  Федерального  закона  "О  персональных

данных" даю свое согласие _______________________________________________

             (наименование отдела КУ "Центр предоставления мер социальной

____________________________________, а также Минздравсоцразвития Чувашии

поддержки" Минздравсоцразвития Чувашии)

на автоматизированную, а также без  использования  средств  автоматизации

обработку моих персональных данных  и  персональных  данных  членов  моей

семьи в целях предоставления адресной  социальной  помощи,  а   именно на

совершение действий, предусмотренных  пунктом  3  статьи  3  Федерального

закона "О персональных данных", со сведениями, представленными  мной  для

реализации права  на  получение  адресной  социальной  помощи.  Настоящее

согласие дается на период до истечения  сроков  хранения  соответствующей

информации или документов, содержащих указанную информацию,  определяемых

в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Согласие может быть отозвано мною путем подачи письменного заявления

в адрес _________________________________________________________________

          (наименование отдела КУ "Центр предоставления мер социальной

                                поддержки"

_________________________________, а также Минздравсоцразвития Чувашии.

      Минздравсоцразвития Чувашии)

________________________                     _____ ______________ 20__ г.

      (подпись)

Заявление зарегистрировано _____ ______________ 20___ г. N ____________"