Приложение N 3. Регистрационное удостоверение на собаку

Приложение N 3
к приказу Государственной
ветеринарной службы
Чувашской Республики
от 17 ноября 2014 г. N 317

                              Форма

               регистрационного удостоверения на собаку

                        (лицевая сторона)

_______________________________________________________________________ (наименование учреждения государственной ветеринарной службы Чувашской Республики) Регистрационная карточка на собаку N ______ Информация о собаке: Пол ___________________________ Окрас шерсти _____________________ Порода ________________________ Кличка ___________________________ Возраст _______________________ Приметы __________________________ _______________________________________________________________________ Информация о владельце собаки: Фамилия, имя, отчество (при наличии) __________________________________ Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность ____________________ _______________________________________________________________________ (серия, номер, кем и когда выдан) Адрес места жительства (по месту содержания собаки) ___________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Наименование юридического лица ________________________________________ Документ, подтверждающий полномочия представителя юридического лица на осуществление регистрации собаки ______________________________________ _______________________________________________________________________ Адрес места содержания собаки _________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Выдан регистрационный знак на собаку N _____________ С Правилами содержания собак и кошек в городах и других населенных пунктах Чувашской Республики, утвержденными постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 29 июня 2012 г. N 261, ознакомлен(а) "___" _________ 20___ г. __________ ___________________________ (подпись) (расшифровка подписи) Дата регистрации собаки: "___" __________ 20___ г. _____________________________________ ___________ _____________________ (должность лица, оформившего (подпись) (расшифровка подписи) регистрационную карточку на собаку) М.П.

                                Форма

                регистрационного удостоверения на собаку

                         (оборотная сторона)

/-----------------------------------------------------------------------\

|                    Вакцинация против бешенства                        |

|/---------------------------------\ /---------------------------------\|

|| Дата| Вид вакцины |   Подпись   | | Дата| Вид вакцины |   Подпись   ||

||     |  (N серии)  |ветеринарного| |     |  (N серии)  |ветеринарного||

||     |             |  врача   и  | |     |             |  врача   и  ||

||     |             |    печать   | |     |             |    печать   ||

||-----+-------------+-------------| |-----+-------------+-------------||

||     |             |             | |     |             |             ||

||-----+-------------+-------------| |-----+-------------+-------------||

||     |             |             | |     |             |             ||

||-----+-------------+-------------| |-----+-------------+-------------||

||     |             |             | |     |             |             ||

||-----+-------------+-------------| |-----+-------------+-------------||

||     |             |             | |     |             |             ||

||-----+-------------+-------------| |-----+-------------+-------------||

||     |             |             | |     |             |             ||

|\---------------------------------/ \---------------------------------/|

|                                                                       |

|                   Сведения о перерегистрации собаки                   |

|/---------------------------------------------------------------------\|

||     Дата      |   Должность, Ф.И.О. лица,    |     Подпись лица,    ||

||перерегистрации|осуществившего перерегистрацию|    осуществившего    ||

||    собаки     |            собаки            |перерегистрацию собаки||

||---------------+------------------------------+----------------------||

||               |                              |                      ||

||---------------+------------------------------+----------------------||

||               |                              |                      ||

||---------------+------------------------------+----------------------||

||               |                              |                      ||

||---------------+------------------------------+----------------------||

||               |                              |                      ||

||---------------+------------------------------+----------------------||

||               |                              |                      ||

||---------------+------------------------------+----------------------||

||               |                              |                      ||

||---------------+------------------------------+----------------------||

||               |                              |                      ||

||---------------+------------------------------+----------------------||

||               |                              |                      ||

||---------------+------------------------------+----------------------||

||               |                              |                      ||

||---------------+------------------------------+----------------------||

||               |                              |                      ||

|\---------------------------------------------------------------------/|

\-----------------------------------------------------------------------/