Приложение 2. Заявление родителей (законных представителей детей) на получение путевки в загородное учреждение или лагерь с дневным пребыванием детей

Приложение 2
к Административному регламенту

Форма
заявления родителей (законных представителей детей) на получение путевки в загородное учреждение или лагерь с дневным пребыванием детей

                                          В уполномоченный орган

                                          Отдел образования администрации

                                          г. Новочебоксарск (тел: (8352)

                                          74-99-90,

                                          Винокурова, 14, каб. 206)

                                          Заявитель: ____________________

                                                      (Ф.И.О. заявителя)

                                          проживающий(-ая) по адресу:

                                          _______________________________

                                          контактный телефон: ___________

заявление.

Прошу предоставить возможность приобретения за частичную стоимость путевку в ___________________________ (полное наименование лагеря) на ______ смену для моего ребенка.

Сведения о ребенке: _________________ (имя, отчество, фамилия ребенка) ученик(-ца) ____ класса школы ________ (наименование образовательного учреждения).

Об отказе в приобретении путевки обязуюсь сообщить не позднее, чем за 10 рабочих дней до начала смены в уполномоченный орган: Отдел образования администрации г. Новочебоксарск (тел: (8352) (тел: (8352) 74-99-90, Винокурова, 14, каб. 206).

В соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального Закона РФ от 27.07.2006 г. N 152 "О персональных данных" я согласен (согласна) на обработку персональных данных как моих (фамилия, имя, отчество, адрес), так и моего ребенка (фамилия, имя, отчество, школа, класс) и размещении информации о поданной заявке в локальных актах образовательного учреждения или электронной системе сбора, учета и обработки заявок на приобретение путевок в лагерь с дневным пребыванием или загородный лагерь, а также публикации данных моего ребенка в сети Интернет (имя, первая буква отчества, первая буква фамилии, школа).

Ознакомлен(-а) с Порядком организации отдыха, оздоровления и занятости детей в 2014 году, согласно которому право на приобретение путевки за частичную стоимость предоставляется одному ребенку один раз в год.

_______________    ______________/_________________________

     дата              подпись      заявителя расшифровка

К заявлению прилагаю:

- Копию свидетельства о рождении (паспорта) ребенка

- Копию страхового медицинского полиса ребенка

- Справка из отдела социальной защиты населения города Новочебоксарска Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики о признании семьи малоимущей (Федеральный закон от 05.04.2003 г. N 44-ФЗ "О порядке учета доходов и расчета среднедушевого дохода семьи и дохода одиноко проживающего гражданина для признания их малоимущими и оказания им государственной социальной помощи").