Приложение N 3. Заявление о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение N 3
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача разрешения на ввод
объекта в эксплуатацию"

                                       Главе администрации города Шумерля

                                       от: ______________________________

                                           (Ф.И.О. физического лица, или

                                          юридического лица - застройщик,

                                       __________________________________

                                           планирующего осуществлять

                                         строительство, реконструкцию);

                                       адрес: ___________________________

                                                (почтовый (юридический)

                                       __________________________________

                                       (документ удостоверяющий личность;

                                          сведения о юридическом лице)

                                       __________________________________

                                       банковские реквизиты (наименование

                                             банка, р/с, к/с, БИК))

                                       контактный телефон, E-mail:

                                       __________________________________

                                       __________________________________

Заявление
о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Прошу  выдать разрешение  на ввод объекта  капитального  строительства  в

эксплуатацию:

_________________________________________________________________________

                        (наименование объекта)

на земельном участке по адресу: _________________________________________

                                      (город, улица, номер участка)

Право на пользование землей закреплено __________________________________

_________________________________________________________________________

                        (наименование документа)

______________________________ от "____" _________________ г. N _________

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в Администрацию города Шумерля.

К заявлению прилагаются:

N п/п	Наименование представленных документов:	Кол-во (шт.)
1

Застройщик:

____________________    __________________    ________________________

    (должность)              (подпись)                (Ф.И.О.)

"____" _________________ 2014 г.

_________________________________________________________________________

 (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "___" _______________ 2014 г.

Входящий номер регистрации заявления _______________

Специалист-эксперт ________________________________ _____________________

      (должность, Ф.И.О. должностного лица               (подпись)

             принявшего заявление)