Приложение N 3. Заявка на участие в республиканском конкурсе "Лучший многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг Чувашской Республики" в номинации "Лучший многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг Чувашской Республики"

Приложение N 3
к Положению о республиканском
конкурсе "Лучший многофункциональный
центр предоставления государственных
и муниципальных услуг
Чувашской Республики"

ЗАЯВКА
на участие в республиканском конкурсе "Лучший многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг Чувашской Республики" в номинации "Лучший многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг Чувашской Республики"

     Наименование     многофункционального      центра     предоставления

государственных и муниципальных услуг Чувашской  Республики (далее - МФЦ)

- участника республиканского конкурса "Лучший  многофункциональный  центр

предоставления    государственных   и   муниципальных   услуг   Чувашской

Республики" (далее - конкурс): __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Руководитель МФЦ: __________________________________________________

                                (Ф.И.О., наименование должности)

_________________________________________________________________________

     Адрес места нахождения МФЦ, контактные телефоны: ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Контактное лицо для взаимодействия _________________________________

________________________________ телефон ________________________________

e-mail __________________________________________________________________

     К заявке прилагаются следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

... _____________________________________________________________________

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки на участие в конкурсе в номинации "Лучший МФЦ", подтверждаю.

С условиями конкурса ознакомлен и согласен.

___ ____________ 20___ г.    _______________   _____________________

        (дата)                 (подпись        (расшифровка подписи)

                              руководителя

                                 МФЦ)

М.П. (при наличии)

Примечание. Если информация, содержащаяся в представленных документах, содержит персональные данные, в состав заявки на участие в конкурсе должно быть включено согласие субъекта персональных данных на их обработку в соответствии с Федеральным законом "О персональных данных".

_________________________________________________________________________

Заявка принята ___ ___________ 20___ г.

Присвоен регистрационный номер ___________

____________________________/______________________

(подпись принимающего лица)  (расшифровка подписи)