Приложение N 6

Приложение N 6
к приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Чувашской Республики
от 5 февраля 2015 г. N 121

Министерство здравоохранения        Лицензиату

и социального развития

Чувашской Республики

428004, г. Чебоксары,

Президентский бульвар, дом 17

тел./факс ___________________

E-mail

______________ N ____________

На N __________ от __________

УВЕДОМЛЕНИЕ
о возобновлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")*, приостановленной в случае привлечения лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований

В соответствии с частью 6 статьи 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. N 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")", постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 19 сентября 2005 г. N 229 "Вопросы Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики" и приказом Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики от "___" ________ 20__ г. N _________ в связи с:

** истечением срока исполнения вновь выданного лицензирующим органом предписания,

** подписанием акта проверки, устанавливающего факт досрочного исполнения вновь выданного предписания

возобновлено с "___" _____________ 20__ г. действие лицензии на осуществление медицинской деятельности N __________________________, дата регистрации лицензии

________________________________________________________________________,

предоставленной ________________________________________________________,

                         (наименование лицензирующего органа)

наименование  юридического  лица/фамилия,  имя, отчество (в  случае, если

имеется) индивидуального предпринимателя: _______________________________

адрес   места  нахождения   юридического   лица/адрес   места  жительства

индивидуального предпринимателя: ________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

ОГРН ____________________________________________________________________

Адрес(а) места осуществления медицинской деятельности (в отношении которых действие лицензии на осуществление медицинской деятельности возобновлено):

_________________________________________________________________________

* Далее - медицинская деятельность.

** Нужное указать.

                            _________             ___________

Министр                             (подпись)                    (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

_____________________________

Примечание.

Данный документ оформляется на бланке Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики.