Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Чувашской Республики
от 5 февраля 2015 г. N 121

Регистрационный номер: _______________________ от ___________________

                        (заполняется лицензирующим органом)

                                           В Министерство здравоохранения

                                                   и социального развития

                                                     Чувашской Республики

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")*

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/ Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)/ Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (с указанием почтового индекса)	Выдан _____________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи (внесения сведений) _____________ Бланк: серия ___________ N ______________ Адрес: _________________________________ ________________________________________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан _____________________________________ (орган, выдавший документ) Код подразделения _________________ Дата постановки ____________________ Бланк: серия ___________ N ______________ Адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) ________________________________ ________________________________________
9.	Адреса мест осуществления медицинской деятельности (включая почтовый индекс) с указанием заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
10.	Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях)	Реквизиты документов:
11.	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения (дата и N санитарно-эпидемиологического заключения, N бланка заключения)
12.	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)	Реквизиты регистрационных удостоверений медицинских изделий в соответствии с приложением N 1 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
13.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины	N ________________________ Дата ______________________ Сумма ____________________ банк плательщика ______________________ банк получателя: ИНН ______________
14.	Контактный телефон
15.	Адрес электронной почты (при наличии)
16.	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	Адрес электронной почты:
17.	Форма получения предоставленной лицензии**	<__> на бумажном носителе лично <__> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <__> в форме электронного документа

* Далее - медицинская деятельность.

** Нужное указать.

в лице _________________________________________________________________,

           (Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего

           исполнительного органа юридического лица либо иного лица,

         уполномоченного действовать от имени юридического лица, Ф.И.О.

                     индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ______________________________________________,

                              (документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности.

Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

К заявлению прилагаются:

1. Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) (приложение N 1);

2. Опись представленных документов (приложение N 2).

Руководитель постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица,

индивидуальный предприниматель           _______________ ________________

                                            (подпись)        (Ф.И.О.)

М.П.

                                               "___" ___________ 20___ г.

Приложение N 1
к заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности

                              СВЕДЕНИЯ 

          о государственной регистрации медицинских изделий

    (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для

         выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)

 ________________________________________________________________________

   (полное наименование юридического лица или фамилия, имя и (в случае,

         если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Адрес места осуществления медицинской деятельности (заполняется на каждый

территориально обособленный объект отдельно): ___________________________

_________________________________________________________________________

N п/п	Виды работ и услуг	Наименование медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), заводской номер	Наименование завода-производителя, год выпуска	Регистрационное удостоверение (номер, дата регистрации, срок действия)
1	2	3	4	5

Приложение N 2
к заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности

ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ

Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии _______________________

_________________________________________________________________________

 наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется)

              отчество индивидуального предпринимателя

в лице представителя ___________________________________________________,

                                        (Ф.И.О.)

представил, а лицензирующий орган - Министерство здравоохранения и социального развития Чувашской Республики принял нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление медицинской деятельности:

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1.	Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
2.	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
3.	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
4.	Копии документов, подтверждающих наличие у руководителя медицинской организации, заместителей руководителя медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской деятельности, руководителя структурного подразделения иной организации, ответственного за осуществление медицинской деятельности, соответствующего профессионального образования, сертификатов и стажа работы по специальности
5.	Копии документов, подтверждающих наличие у руководителя структурного подразделения медицинской организации, осуществляющего медицинскую деятельность, соответствующего профессионального образования и сертификата специалиста
6.	Копии документов, подтверждающих наличие у работников, заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры, соответствующего профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием)
7.	Копии документов, подтверждающих наличие у индивидуального предпринимателя соответствующего профессионального образования, сертификата специалиста и стажа работы по специальности
8.	Копии документов, подтверждающих наличие у работников, заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), соответствующего профессионального образования и (или) квалификации, либо копия договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности
9.	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)
10.	Документ, подтверждающий полномочия лица, представляющего документы на лицензирование
11.	Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе: - копия документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей); - копия документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе; - копия санитарно-эпидемиологического заключения; - копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним; - копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление лицензии

Документы сдал: _______________        Документы принял: ________________

_______________________________        __________________________________

_______________________________        __________________________________

     (Ф.И.О., подпись)                     (Ф.И.О., должность, подпись)

                                       М.П.