Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 2
к приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Чувашской Республики
от 5 февраля 2015 г. N 121
Регистрационный номер: _______________________ от ___________________
(заполняется лицензирующим органом)
В Министерство здравоохранения
и социального развития
Чувашской Республики
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")*
Регистрационный N _____________________ лицензии от "___" _______________
20____ г., представленной _______________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
В связи с**:
<__> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<__> реорганизацией юридического лица в форме слияния
<__> изменением наименования юридического лица
<__> изменением наименования вида деятельности
<__> изменением перечня выполняемых работ (оказываемых услуг), составляющих медицинскую деятельность, указанных в лицензии, в которые нормативными правовыми актами Российской Федерации внесены изменения
<__> изменением имени, фамилии и (в случае если имеется) отчества индивидуального предпринимателя/реквизитов документа, удостоверяющего его личность
<__> изменением адреса места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя
<__> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности при фактически неизмененном месте осуществления деятельности
|
Сведения о заявителе |
Сведения о лицензиате |
Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике*** |
1. |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/ Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
|
|
2. |
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
|
3. |
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
|
4. |
Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)/Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) |
|
|
5. |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя |
|
|
6. |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (с указанием почтового индекса)) |
Выдан ________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи (внесения сведений) ___________________________ Бланк: серия _______________ N _________________________ Адрес _________________________________ |
Выдан ______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи (внесения сведений) __________________________ Бланк: серия ______________ N ________________________ Адрес ________________________________ |
7. |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
|
8. |
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе |
Выдан _________________________ (орган, выдавший документ) Код подразделения ________ Дата постановки __________ Бланк: серия _____________ N _______________________ Адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) __________________________ |
Выдан ______________________ (орган, выдавший документ) Код подразделения _________ Дата постановки ____________ Бланк: серия ______________ N ________________________ Адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) ___________________________ |
9. |
Данные документа, подтверждающего внесение изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей |
Выдан _____________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи (внесения сведений)_______________ Бланк: серия __________ N ___________________ Адрес ______________________________________ |
|
10. |
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии |
N _____________________ Дата ___________________ Сумма _________________ банк плательщика ______________________ банк получателя: ИНН ___________________ |
|
11. |
Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления медицинской деятельности |
________________________________________________ (орган, принявший решение)
Реквизиты документа ____________________________ |
|
12. |
Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием оснований использования помещений), с указанием видов работ, осуществляемых на объекте |
Адрес: ____________________________
Виды работ (услуг) _________________ _________________________________ |
Адрес: ___________________________
Виды работ (услуг) ________________ ________________________________ |
13. |
Контактный телефон |
|
|
14. |
Адрес электронной почты (в случае, если имеется) |
|
|
15. |
Форма получения переоформленной лицензии на осуществление медицинской деятельности** |
<__> на бумажном носителе лично <__> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <__> в форме электронного документа |
|
16. |
<__> изменением наименования вида деятельности** |
||
16.1 |
Виды деятельности |
(сведения, подлежащие изменению) |
(новые сведения) |
17. |
<__> изменением перечня выполняемых работ (оказываемых услуг), составляющих медицинскую деятельность, указанных в лицензии, в которые нормативными правовыми актами Российской Федерации внесены изменения** |
||
17.1 |
Сведения о выполняемых работах (оказываемых услугах), составляющих медицинскую деятельность |
(сведения, подлежащие изменению) |
(новые сведения) |
II. В связи с**:
<__> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
<__> изменением перечня выполняемых работ (оказываемых услуг), составляющих медицинскую деятельность, ранее не указанных в лицензии
<__> прекращением медицинской деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, указанным в лицензии
<__> прекращением выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих медицинскую деятельность
1. |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
|
2. |
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
3. |
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
4. |
Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)/Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) |
|
5. |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя |
|
6. |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (с указанием почтового индекса) |
Выдан ___________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи (внесения сведений) __________ Бланк: серия ___________ N _______________ Адрес: __________________________________ ________________________________________ |
7. |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
8. |
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе |
Выдан ___________________________ (орган, выдавший документ) Код подразделения _____________________ Дата постановки ________________________ Бланк: серия __________ N ______________ Адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) _______________________ |
9. |
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии |
N _______________________ Дата _____________________ Сумма ___________________ банк плательщика ______________________ банк получателя: ИНН ___________________ |
10. |
Контактный телефон |
|
11. |
Адрес электронной почты (при наличии) |
|
12. |
Форма получения переоформленной лицензии** |
<__> на бумажном носителе лично <__> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <__> в форме электронного документа |
13. |
<__> изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности, при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии** |
|
13.1 |
Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием видов работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность |
Адрес: ________________________________ Виды работ (услуг): ____________________ ______________________________________ |
13.2 |
Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг) |
Выдан _________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________ N ______________ N бланка заключения: _________________ |
13.3 |
Сведения о наличии у лицензиата принадлежащих ему зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) на праве собственности или на ином законном основании, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним |
Выдан _________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: _________________________ Документ-основание: __________________ Субъект (субъекты) права: ______________ Вид права: ___________________________ Объект права: ________________________ Бланк: серия _________ N ______________ |
13.4 |
Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг) |
Реквизиты регистрационных удостоверений медицинских изделий в соответствии с приложением N 1 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности |
14. |
<__> изменением перечня выполняемых работ (оказываемых услуг), составляющих медицинскую деятельность, ранее не указанных в лицензии** |
|
14.1 |
Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении лицензируемого вида деятельности с указанием адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги) |
Адрес: __________________________________ Виды работ (услуг): ______________________ ________________________________________ |
14.2 |
Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг) |
Выдан _________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________ N ______________ N бланка заключения: _________________ |
14.3 |
Сведения о наличии у лицензиата принадлежащих ему зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) на праве собственности или на ином законном основании, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним |
Выдан _________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________________ Документ-основание: __________________ Субъект (субъекты) права: ______________ Вид права: ___________________________ Объект права: ________________________ Бланк: серия _________ N ______________ |
14.4 |
Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг) |
Реквизиты регистрационных удостоверений медицинских изделий в соответствии с приложением N 1 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности |
15. |
<__> прекращением медицинской деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, указанным в лицензии** |
|
15.1 |
Адрес(а) места осуществления медицинской деятельности (с указанием почтового индекса), по которому(ым) лицензиат прекращает осуществление лицензируемого вида деятельности с указанием видов работ (услуг) |
_______________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Виды работ (услуг) ________________________ _________________________________________ |
15.2 |
Дата фактического прекращения осуществления деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии |
|
16. |
<__> прекращением выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих медицинскую деятельность** |
|
16.1 |
Выполняемые работы (оказываемые услуги), указанные в лицензии, которые лицензиат прекращает выполнять (оказывать) при осуществлении медицинской деятельности с указанием адреса(ов) места осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса) |
__________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Виды работ (услуг) ____________________ _____________________________________ |
16.2 |
Дата фактического прекращения выполнения работ (оказания услуг), указанных в лицензии |
|
* Далее - медицинская деятельность.
** Нужное указать.
*** Сведения о правопреемнике указываются в случае реорганизации юридического лица в форме преобразования или слияния.
в лице _________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего
исполнительного органа юридического лица либо иного лица,
уполномоченного действовать от имени юридического лица, или Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ______________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить лицензию на осуществление медицинской деятельности.
Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.
К заявлению прилагаются:
1. Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) (приложение N 1);
2. Опись представленных документов (приложение N 2).
Руководитель постоянно действующего
исполнительного органа юридического лица,
индивидуальный предприниматель ______________ __________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П. "___" _________ 20___ г.
Приложение N 1
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности
СВЕДЕНИЯ
о государственной регистрации медицинских изделий
(оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для
выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)*
________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица или фамилия, имя и (в случае,
если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
Адрес места осуществления медицинской деятельности (заполняется на каждый
территориально обособленный объект отдельно): ___________________________
_________________________________________________________________________
N п/п |
Виды работ и услуг |
Наименование медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), заводской номер |
Наименование завода-производителя, год выпуска |
Регистрационное удостоверение (номер, дата регистрации, срок действия) |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* - Представляются при намерении лицензиата осуществлять медицинскую деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии, либо выполнять новые работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность.
Приложение N 2
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности
ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ
Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник) _________________
_________________________________________________________________________
наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя
в лице представителя ___________________________________________________,
(Ф.И.О.)
представил, а лицензирующий орган - Министерство здравоохранения и социального развития Чувашской Республики принял нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление медицинской деятельности:
N п/п |
Наименование документа |
Кол-во листов |
Дополнительно представлено |
1. |
Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности с указанием реквизитов документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии |
|
|
2. |
Оригинал действующей лицензии на осуществление медицинской деятельности на бумажном носителе или в форме электронного документа, подписанного электронной подписью |
|
|
3. |
Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним |
|
|
4. |
Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) |
|
|
5. |
Копии документов, подтверждающих наличие у работников, заключивших с лицензиатом трудовые договоры, соответствующего профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием) |
|
|
6. |
Копии документов, подтверждающих наличие у работников, заключивших с лицензиатом трудовые договоры, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), соответствующего профессионального образования и (или) квалификации, либо копия договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности |
|
|
7. |
Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг) |
|
|
8. |
Документ, подтверждающий полномочия лица, представляющего документы на лицензирование |
|
|
9. |
Документы, которые лицензиат вправе представить по собственной инициативе: - копия документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей); - копия документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе; - копия санитарно-эпидемиологического заключения; - копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним; - копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии. |
|
|
Документы сдал: _______________ Документы принял: ________________
_______________________________ __________________________________
(Ф.И.О., подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
М.П.
<< Приложение N 1 |
Приложение >> N 3 |
|
Содержание Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики от 5 февраля 2015 г. N 121 "О внесении... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.