Приложение N 7

Приложение N 7
к приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Чувашской Республики
от 5 февраля 2015 г. N 121

Регистрационный номер: ______________________________ от ________________

                  (заполняется лицензирующим органом)

                                           В Министерство здравоохранения

                                                   и социального развития

                                                     Чувашской Республики

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")*

 ________________________________________________________________________

 (полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (если

                имеется) индивидуального предпринимателя)

 ________________________________________________________________________

   (адрес места нахождения юридического лица или адрес места жительства

                     индивидуального предпринимателя)

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя:

_________________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика: __________________________________________

просит  выдать  дубликат/заверенную  копию  лицензии   на   осуществление

               (нужное подчеркнуть)

медицинской

деятельности N _________ от __________, выданной ________________________

                                     (наименование лицензирующего органа)

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление дубликата лицензии:

_________________________________________________________________________

Форма получения дубликата /копии лицензии на осуществление медицинской деятельности**:

<__> на бумажном носителе лично

<__> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<__> в форме электронного документа.

_____________________________

* Далее - медицинская деятельность.

** Нужное указать.

К заявлению о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление медицинской деятельности прилагается опись документов согласно приложению.

Руководитель постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица,

индивидуальный предприниматель _____________ __________________

                                 (подпись)       (Ф.И.О.)

М.П.                                         "____" ____________ 20___ г.

Приложение
к заявлению о предоставлении
дубликата/копии лицензии на
осуществление медицинской деятельности

ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ

Настоящим удостоверяется, что лицензиат _________________________________

_________________________________________________________________________

     наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если

          имеется) отчество индивидуального предпринимателя

в лице представителя ___________________________________________________,

                                        (Ф.И.О.)

представил, а лицензирующий орган - Министерство здравоохранения и социального развития Чувашской Республики принял "____" _________________ 20____ г. за N _______________ нижеследующие документы для предоставления дубликата/ копии лицензии на осуществление медицинской деятельности:

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1.	Заявление (нужное указать):
1.1.	Заявление о предоставлении дубликата лицензии с указанием реквизитов документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление дубликата
1.2.	Заявление о предоставлении копии лицензии
2.	Испорченный бланк лицензии на осуществление медицинской деятельности (в случае порчи лицензии)
3.	Документ, подтверждающий полномочия лица, представляющего документы для выдачи дубликата/копии лицензии на осуществление медицинской деятельности
4.	Документы, которые лицензиат вправе представить по собственной инициативе: - копия документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей); - копия документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе; - копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за выдачу дубликата.

Документы сдал: _______________   Документы принял: ________________

_______________________________   __________________________________

_______________________________   __________________________________

     (Ф.И.О., подпись)              (Ф.И.О., должность, подпись)

                                  М.П.