Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Чувашской Республики
от 5 февраля 2015 г. N 121

Министерство здравоохранения        Лицензиату

и социального развития

Чувашской Республики

428004, г. Чебоксары,

Президентский бульвар, дом 17

тел./факс ___________________

E-mail

____________ N ______________

На N __________ от __________

УВЕДОМЛЕНИЕ
о приостановлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")* по решению суда о привлечении лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований

В соответствии со статьей 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. N 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")", постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 19 сентября 2005 г. N 229 "Вопросы Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики", вступившим в законную силу решением суда о привлечении лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований от "___" ______________ 20___ г. N ____________________ и приказом Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики от "____" _____________ 20___ г. N _____________________________: приостановить с "___" ______________________ 20___ г. действие лицензии на осуществление медицинской деятельности N ___________________ дата регистрации лицензии _______________________________,

предоставленной _________________________________________________________

                        (наименование лицензирующего органа)

наименование  юридического лица/фамилия,  имя,  отчество (в  случае  если

имеется) индивидуального предпринимателя: _______________________________

адрес   места   нахождения   юридического   лица/адрес  места  жительства

индивидуального предпринимателя: ________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

ОГРН ____________________________________________________________________

Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, выполняемые работы, оказываемые услуги при осуществлении медицинской деятельности (в отношении которых вынесено решение суда о привлечении лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований):

_________________________________________________________________________

на срок исполнения вновь выданного предписания.

* Далее - медицинская деятельность.

                            _________             ___________

Министр                             (подпись)                    (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Примечание.

Данный документ оформляется на бланке Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики.