Приложение N 9

Приложение N 9
к приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Чувашской Республики
от 5 февраля 2015 г. N 122

Регистрационный номер: ___________________________ от ______________

                        (заполняется органом лицензирующим)

                                           В Министерство здравоохранения

                                                   и социального развития

                                                     Чувашской Республики

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений*

_________________________________________________________________________

   (Полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество

           (если имеется) индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

       (адрес места нахождения юридического лица или адрес места

             жительства индивидуального предпринимателя)

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя:

_________________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика: _______________________________

просит выдать дубликат/копию лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

N __________ от _______________, выданной _______________________________

                                     (наименование лицензирующего органа)

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление дубликата лицензии:

_________________________________________________________________________

Форма получения дубликата/копии лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений*:

<__> на бумажном носителе лично

<__> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<__> в форме электронного документа

* Нужное указать.

К заявлению о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений прилагается опись документов согласно приложению.

Руководитель постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица,

индивидуальный предприниматель           _____________ __________________

                                           (подпись)       (Ф.И.О.)

М.П.                                     "____" __________ 20___ г.

Приложение
к заявлению о предоставлении дубликата/копии
лицензии на осуществление деятельности
по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений

                                             Министерство здравоохранения

                                                   и социального развития

                                                     Чувашской Республики

ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ

Настоящим удостоверяется, что лицензиат _________________________________

                                           наименование юридического

                                         лица/фамилия, имя и (в случае,

                                            если имеется) отчество

                                        индивидуального предпринимателя

в лице представителя ___________________________________________________,

                                         (Ф.И.О.)

представил, а лицензирующий орган - Министерство здравоохранения и социального развития Чувашской Республики принял "___" _____________ 20__ г. за N _______________ нижеследующие документы для выдачи дубликата/копии лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений:

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1.	Заявление (нужное указать)
1.1.	Заявление о предоставлении дубликата лицензии с указанием реквизитов документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление дубликата
1.2.	Заявление о предоставлении копии лицензии
2.	Испорченный бланк лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (в случае порчи лицензии)
3.	Документ, подтверждающий полномочия лица, представляющего документы на лицензирование
4.	Документы, которые лицензиат вправе представить по собственной инициативе: - копия документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей); - копия документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе; - копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за выдачу дубликата лицензии.

Документы сдал: _______________ Документы принял ________________________

              (Ф.И.О., подпись)              (Ф.И.О., должность, подпись)

М.П.