Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 1
к приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Чувашской Республики
от 5 февраля 2015 г. N 123
Регистрационный номер: __________________________ от ____________ 20__ г.
(заполняется лицензирующим органом)
В Министерство здравоохранения
и социального развития
Чувашской Республики
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
1. |
Организационно-правовая форма юридического лица и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
|
||
2. |
Сокращенное наименование юридического лица (если имеется) |
|
||
3. |
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
||
4. |
Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) |
|
||
5. |
Почтовый адрес соискателя лицензии (с указанием почтового индекса) |
|
||
6. |
Вид обособленного объекта |
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который намерен осуществлять соискатель лицензии (с указанием почтового индекса) |
Виды работ (услуг), осуществляемые на объекте |
|
6.1. Аптечные организации | ||||
__ Аптека готовых лекарственных форм |
|
______ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения _____ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ____ перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении самостоятельного вывоза лекарственных препаратов от дистрибьюторов либо доставки лекарственных препаратов в обособленные структурные подразделения) |
||
__ Аптека производственная |
|
______ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения _____ хранение лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении хранения фармацевтических субстанций) ______ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ______ изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения _______ перевозка лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении перевозки фармацевтических субстанций) _____ перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения |
||
__ Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов |
|
______ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения _____ хранение лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении хранения фармацевтических субстанций) _____ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения _____ перевозка лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении перевозки фармацевтических субстанций) _____ перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения ______ изготовление асептических лекарственных препаратов для медицинского применения |
||
__ Аптечный пункт |
|
______ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения |
||
|
__ Аптечный киоск |
|
______ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
|
6.2. Медицинские организации или учреждения здравоохранения, имеющие в своем составе структурные подразделения |
|||
|
___ Аптека готовых лекарственных форм медицинской организации |
|
______ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения _____ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ____ перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении самостоятельного вывоза лекарственных препаратов от дистрибьюторов либо доставки лекарственных препаратов в обособленные структурные подразделения) |
|
|
__ Аптека производственная |
|
______ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения _____ хранение лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении хранения фармацевтических субстанций) ______ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ______ изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения _______ перевозка лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении перевозки фармацевтических субстанций) _____ перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
|
__ Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов |
|
______ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения _____ хранение лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении хранения фармацевтических субстанций) _____ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения _____ перевозка лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении перевозки фармацевтических субстанций) _____ перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения ______ изготовление асептических лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
|
__ Аптечный киоск медицинской организации |
|
______ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
|
__ Аптечный пункт медицинской организации |
|
______ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
|
6.3. Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации |
|||
|
__ Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики |
|
_____ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ___ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении отпуска лекарственных препаратов по рецептам) |
|
__ Амбулатория |
|
______ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ___ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении отпуска лекарственных препаратов по рецептам) |
||
__ Фельдшерский пункт |
|
______ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении отпуска лекарственных препаратов по рецептам) |
||
__ Фельдшерско-акушерский пункт |
|
______ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении отпуска лекарственных препаратов по рецептам) |
||
|
6.4. Индивидуальный предприниматель |
|||
__ Аптечный киоск |
|
______ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения |
||
__ Аптека готовых лекарственных форм |
|
______ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения _____ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ____ перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении самостоятельного вывоза лекарственных препаратов от дистрибьюторов либо доставки лекарственных препаратов в обособленные структурные подразделения) |
||
__ Аптечный пункт |
|
______ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения |
||
|
6.5. Иные организации, осуществляющие обращение лекарственных средств |
|
____ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______ изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения ______ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении отпуска лекарственных препаратов по рецептам) ______ перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении самостоятельного вывоза лекарственных препаратов от дистрибьютеров либо доставки лекарственных препаратов в обособленные структурные подразделения) |
|
7. |
Государственной регистрационный номер записи о создании юридического лица/ государственной регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН) |
|
||
8. |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе) в Единый государственный реестр юридических лиц (Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) |
Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия ___________ N _____________ |
||
9. |
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) |
|
||
10. |
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе (наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции с указанием почтового индекса) |
Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________________ Бланк: серия _____________ N ____________ Код подразделения _____________________ Адрес налоговой инспекции ______________ ______________________________________ |
||
11. |
Сведения о наличии документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины |
Реквизиты документа (N, дата, сумма, банк плательщика, банк получателя: ИНН): |
||
12. |
Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций) |
|
||
13. |
Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке |
Номер __________________________ Дата выдачи __________________ Выдан __________________________ (наименование органа, выдавший документ) |
||
14. |
Сведения о наличии у соискателя лицензии принадлежащих ему зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) на праве собственности или на ином законном основании, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) |
Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________________ Документ-основание: _________________ Субъект (субъекты) права: ______________ Вид права: ___________________________ Объект права: ________________________ Бланк: серия _________ N ______________ |
||
15. |
Контактный телефон |
|
||
16. |
Адрес электронной почты (в случае, если имеется) |
|
||
17. |
Форма получения предоставленной лицензии |
* на бумажном носителе лично * на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении * в форме электронного документа |
||
18. |
Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме) |
Адрес электронной почты |
* нужное указать
В лице _________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего
исполнительного органа юридического лица либо иного лица,
уполномоченного действовать от имени юридического лица, Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя)
действующего на основании __________________________, просит предоставить
(документ, подтверждающий
полномочия)
лицензию на осуществление фармацевтической деятельности.
Достоверность представленных документов подтверждаю. Обязуюсь в случае преобразования, изменения наименования или адреса (адресов) места осуществления лицензируемого вида деятельности не позднее чем через 15 дней подать заявление о переоформлении лицензии.
К заявлению прилагается опись документов.
Руководитель постоянно
действующего исполнительного
органа юридического лица,
индивидуальный предприниматель ________________ _________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П. "_____" ___________ 20___ г.
Приложение
к заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ
Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии
_________________________________________________________________________
(наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если
имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
в лице представителя _____________________________________, представил, а
(Ф.И.О.)
лицензирующий орган - Министерство здравоохранения и социального развития Чувашской Республики принял нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности.
N п/п |
Наименование документа |
Кол-во листов |
Дополнительно представлено |
1 |
2 |
3 |
4 |
1. |
Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности |
|
|
2. |
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основание необходимых для осуществления фармацевтической деятельности оборудования и помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) |
|
|
3. |
Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций) |
|
|
4. |
Копии документов о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществления медицинской деятельности - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций |
|
|
5. |
Копии документов или заверенные в установленном порядке выписки из документов, которые подтверждают наличие необходимого стажа работы по специальности у руководителя организации, индивидуального предпринимателя |
|
|
6. |
Документ, подтверждающий полномочия лица, представляющего документы на лицензирование |
|
|
7. |
Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе: - копия документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей); - копия документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе; - копия лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций); - копия санитарно-эпидемиологического заключения; - копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании зданий, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним; - копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление лицензии |
|
|
Документы сдал: __________________ Документы принял: __________________
__________________________________ ____________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
М.П.
<< Назад |
Приложение >> N 2 |
|
Содержание Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики от 5 февраля 2015 г. N 123 "О внесении... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.