Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Чувашской Республики
от 5 февраля 2015 г. N 123

                                           В Министерство здравоохранения

                                                   и социального развития

                                                     Чувашской Республики

Исх. N _________

от "___" ___________ 20___ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении фармацевтической деятельности

Регистрационный N _______________ лицензии от "___"_____________ 20__ г.,

представленной __________________________________________________________

                        (наименование лицензирующего органа)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса); адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя) (ОГРН)
6.	Почтовый адрес (с указанием почтового индекса)
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (с указанием почтового индекса)	Выдан ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия _________ N ____________ Адрес: ________________________ ______________________________
8.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
9.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ________________ (орган, выдавший документ) Код подразделения ______________ Дата выдачи ____________________ Бланк: серия __________ N ___________ Адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) ______________________________________________________________
10.	Контактный телефон, факс
11.	Адрес электронной почты (при наличии)
12.	Форма получения уведомления о прекращении действия лицензии*	* на бумажном носителе лично * на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении * в форме электронного документа

* нужное указать.

В лице _________________________________________________________________,

           (Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего

          исполнительного органа юридического лица либо иного лица,

        уполномоченного действовать от имени юридического лица, Ф.И.О.

                     индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ________________________________,    уведомляет

                            (документ, подтверждающий

                                   полномочия)

о намерении прекратить фармацевтическую деятельность с "____" _____________ 20___ г.

Руководитель постоянно

действующего исполнительного

органа юридического лица,

индивидуальный предприниматель ______________ ____________________

                                 (подпись)          (Ф.И.О.)

М.П.

                               "___" _________ 20___ г.