Приложение N 9

Приложение N 9
к приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Чувашской Республики
от 5 февраля 2015 г. N 123

Регистрационный номер: __________________________________ от ____________

                      (заполняется лицензирующим органом)

                                           В Министерство здравоохранения

                                                   и социального развития

                                                     Чувашской Республики

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата/копии лицензии на осуществление фармацевтической деятельности*

_________________________________________________________________________

 (Полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (если

              имеется) индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

(адрес места нахождения юридического лица или адрес места жительства

                индивидуального предпринимателя)

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя: _____________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика: __________________________________

просит выдать дубликат/копию лицензии на осуществление  фармацевтической

деятельности N __________________ от __________________________, выданной

_________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление дубликата лицензии: ____________________________________________

Форма получения дубликата/копии лицензии на осуществление фармацевтической деятельности*:

<__> на бумажном носителе лично

<__> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<__> в форме электронного документа

_____________________________

* Нужное указать.

К заявлению о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление фармацевтической деятельности прилагается опись документов согласно приложению.

Руководитель постоянно

действующего исполнительного

органа юридического лица,

индивидуальный предприниматель ______________ ___________________

                                 (подпись)         (Ф.И.О.)

М.П.                          "____" __________ 20___ г.

Приложение
к заявлению о выдаче дубликата/копии
лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности

                                             Министерство здравоохранения

                                                   и социального развития

                                                     Чувашской Республики

ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ

Настоящим удостоверяется, что лицензиат

_________________________________________________________________________

 наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется)

              отчество индивидуального предпринимателя

в лице представителя ___________________________________________________,

                                         (Ф.И.О.)

представил, а лицензирующий орган - Министерство здравоохранения и социального развития Чувашской Республики принял "____" _________________ 20_____ г. за N ________________________ нижеследующие документы для выдачи дубликата/копии лицензии на осуществление фармацевтической деятельности:

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1.	Заявление (нужное указать)
1.1.	Заявление о предоставлении дубликата лицензии с указанием реквизитов документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление дубликата
1.2.	Заявление о предоставлении копии лицензии
2.	Испорченный бланк лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (в случае порчи лицензии)
3.	Документ, подтверждающий полномочия лица, представляющего документы на лицензирование
4.	Документы, которые лицензиат вправе представить по собственной инициативе: - копия документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей); - копия документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе; - копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за выдачу дубликата.

Документы сдал: _________________ Документы принял ______________________

                (Ф.И.О., подпись)            (Ф.И.О., должность, подпись)

                                  М.П.