Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики от 5 февраля 2015 г. N 123 "О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики от 20 августа 2012 г. N 1151 "Об утверждении форм документов, используемых Министерством здравоохранения и социального развития Чувашской Республики в процессе лицензирования фармацевтической деятельности" (утратил силу)
- Приложение N 3
Приложение N 3
Приложение N 3
к приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Чувашской Республики
от 5 февраля 2015 г. N 123
Регистрационный номер: __________________________ от ____________ 20__ г.
(заполняется лицензирующим органом)
В Министерство здравоохранения
и социального развития
Чувашской Республики
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
регистрационный N ______________, выданной ______________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с _____________________ по ______________________________________
в связи с:
___ * изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности лицензиатом при намерении юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем осуществлять лицензируемый вид деятельности по новому адресу, не указанному в действующей лицензии
___ * изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, не указанных в лицензии
|
1. |
Организационно-правовая форма юридического лица и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
|
|
|
2. |
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
|
|
3. |
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
|
|
4. |
Адрес места нахождения юридического лица/Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) |
|
|
|
5. |
Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса) |
|
|
|
6. |
Вид обособленного объекта |
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который намерен осуществлять лицензиат (с указанием почтового индекса) |
Виды работ (услуг), осуществляемые на объекте |
|
|
6.1. Аптечные организации |
||
|
|
__ Аптека готовых лекарственных форм |
|
______ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения _____ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ____ перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении самостоятельного вывоза лекарственных препаратов от дистрибьюторов либо доставки лекарственных препаратов в обособленные структурные подразделения) |
|
|
__ Аптека производственная |
|
______ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения _____ хранение лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении хранения фармацевтических субстанций) ______ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ______ изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения _______ перевозка лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении перевозки фармацевтических субстанций) _____ перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
|
__ Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов |
|
______ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения _____ хранение лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении хранения фармацевтических субстанций) _____ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения _____ перевозка лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении перевозки фармацевтических субстанций) _____ перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения ______ изготовление асептических лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
|
__ Аптечный пункт |
|
______ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
|
__ Аптечный киоск |
|
______ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
|
6.2. Медицинская организация или учреждение здравоохранения (имеющее в своем составе структурные подразделения): |
||
|
|
____ Аптека готовых лекарственных форм медицинской организации |
|
______ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения _____ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ____ перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении самостоятельного вывоза лекарственных препаратов от дистрибьюторов либо доставки лекарственных препаратов в обособленные структурные подразделения) |
|
|
___ Аптека производственная медицинской организации |
|
______ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения _____ хранение лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении хранения фармацевтических субстанций) ______ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения ______ изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения _______ перевозка лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении перевозки фармацевтических субстанций) _____ перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
|
__ Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов медицинской организации |
|
______ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения _____ хранение лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении хранения фармацевтических субстанций) _____ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения _____ перевозка лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении перевозки фармацевтических субстанций) _____ перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения ______ изготовление асептических лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
|
__ Аптечный киоск медицинской организации |
|
______ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
|
__ Аптечный пункт медицинской организации |
|
______ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
|
6.3. Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации |
||
|
|
__ Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики |
|
_____ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении отпуска лекарственных препаратов по рецептам) |
|
|
__ Амбулатория |
|
______ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении отпуска лекарственных препаратов по рецептам) |
|
|
__ Фельдшерский пункт |
|
______ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении отпуска лекарственных препаратов по рецептам) |
|
|
__ Фельдшерско-акушерский пункт |
|
______ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ____ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении отпуска лекарственных препаратов по рецептам) |
|
|
6.4. Иные организации, осуществляющие обращение лекарственных средств |
||
|
|
|
|
______ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______ изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения ______ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении отпуска лекарственных препаратов по рецептам) ______ перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении самостоятельного вывоза лекарственных препаратов от дистрибьютеров либо доставки лекарственных препаратов в обособленные структурные подразделения) |
|
|
6.5. Индивидуальные предприниматели |
||
|
|
___ Аптека готовых лекарственных форм |
|
______ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении отпуска лекарственных препаратов по рецептам) ______ перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении самостоятельного вывоза лекарственных препаратов от дистрибьютеров либо доставки лекарственных препаратов в обособленные структурные подразделения) |
|
|
____ Аптечный пункт |
|
______ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ______ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении отпуска лекарственных препаратов по рецептам) |
|
|
____ Аптечный киоск |
|
______ розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______ хранение лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
7. При намерении осуществлять фармацевтическую деятельность по адресу, не указанному в лицензии | |||
|
7.1. |
Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по новому адресу (реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов) (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций) |
приложение N 2 к заявлению (сведения о профессиональной подготовке) |
|
|
7.2. |
Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) |
Выдан _________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________ N _________________________ N бланка заключения: _______ |
|
|
7.3. |
Сведения о наличии у лицензиата принадлежащих ему зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) на праве собственности или на ином законном основании, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) |
Выдан _________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Документ-основание: __________ Субъект (субъекты) права: _____ Вид права: __________________ Объект права: _______________ Бланк: серия ____ N _________ |
|
|
7.4. |
Сведения о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций по новому адресу (реквизиты удостоверения о краткосрочном повышении квалификации, регистрационный номер и кем выдано) |
приложение N 2 к заявлению (сведения о профессиональной подготовке) |
|
|
8. При намерении выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность, ранее не указанные в лицензии | |||
|
8.1. |
Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги), за исключением обособленных подразделений медицинских организаций (реквизиты документов) |
приложение N 2 к заявлению (сведения о профессиональной подготовке специалистов) |
|
|
8.2. |
Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям |
приложение N 3 к заявлению (характеристика помещений и оборудования) |
|
|
8.3. |
Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений, предназначенных для выполнения (осуществления) новых работ (услуг), требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) |
Выдан _________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________ N _________________________ N бланка заключения: _______ |
|
|
9. |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН) |
|
|
|
10. |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе) в Единый государственный реестр юридических лиц (Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) |
Выдан _________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________ Бланк: серия ________ N ______________ |
|
|
11. |
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) |
|
|
|
12. |
Сведения о наличии документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии |
Реквизиты документа (N, дата, сумма, банк плательщика, банк получателя: ИНН): |
|
|
13. |
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе |
Выдан _________________ (орган, выдавший документ) Код подразделения __________ Дата постановки ____________ Бланк: серия ______ N _______ Адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) _________________________ _________________________ |
|
|
14. |
Контактный телефон |
|
|
|
15. |
Адрес электронной почты (при наличии) |
|
|
|
16. |
Форма получения переоформленной лицензии |
* на бумажном носителе лично * на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении * в форме электронного документа |
|
* нужное отметить.
В лице _________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего
исполнительного органа юридического лица либо иного лица,
уполномоченного действовать от имени юридического лица, Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя)
действующего на основании __________________________, просит переоформить
(документ, подтверждающий
полномочия)
лицензию на осуществление фармацевтической деятельности.
Достоверность представленных документов подтверждаю.
К заявлению прилагаются:
1. Опись документов (Приложение N 1);
2. Сведения о профессиональной подготовке специалистов и о квалификации работников юридического лица или индивидуального предпринимателя в соответствии с заявленными видами работ и услуг (Приложение N 2);
3. Характеристика помещений и оборудования (Приложение N 3).
Руководитель постоянно
действующего исполнительного
органа юридического лица,
индивидуальный предприниматель ________________ _________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П. "_____" ___________ 20___ г.
Приложение N 1
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что лицензиат
_________________________________________________________________________
(наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если
имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
в лице представителя _______________________, представил, а лицензирующий
(Ф.И.О.)
орган - Министерство здравоохранения и социального развития Чувашской Республики принял от лицензиата нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности.
|
N п/п |
Наименование документа |
Кол-во листов |
Дополнительно представлено |
|
1. |
Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности с указанием реквизитов документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии |
|
|
|
2. |
Оригинал действующей лицензии на осуществление фармацевтической деятельности на бумажном носителе или в форме электронного документа, подписанного электронной подписью |
|
|
|
3. |
Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности по новому адресу оборудования и помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) |
|
|
|
4. |
Сведения о профессиональной подготовке специалистов и о квалификации работников юридического лица или индивидуального предпринимателя в соответствии с заявленными видами работ и услуг |
|
|
|
5. |
Характеристика помещений и оборудования |
|
|
|
6. |
Документ, подтверждающий полномочия лица, представляющего документы на лицензирование |
|
|
|
7. |
Документы, которые лицензиат вправе представить по собственной инициативе: - копия документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей); - копия документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе; - копия лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций); - копия санитарно-эпидемиологического заключения; - копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или законном основании зданий, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним; - копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии. |
|
|
Документы сдал: __________________ Документы принял: __________________
__________________________________ ____________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
М.П.
Приложение N 2
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
СВЕДЕНИЯ
о профессиональной подготовке специалистов и о квалификации работников юридического лица или индивидуального предпринимателя в соответствии с заявленными видами работ и услуг
(списочный состав)
_________________________________________________________________________
(полное наименование и адрес юридического лица или Ф.И.О. и адрес места
жительства индивидуального предпринимателя)
Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности
_________________________________________________________________________
|
N п/п |
Ф.И.О. сотрудника (полностью) |
Сведения об образовании (наименование образовательной организации, год окончания, N документа, специальность; наименование образовательной организации и даты прохождения дополнительного профессионального образования; сертификат - дата выдачи, специальность) |
|
|
Диплом (N диплома, наименование образовательной организации и когда выдан; специальность по диплому) |
Сертификат специалиста (N и регистрационный номер сертификата специалиста, наименование образовательной организации и когда выдан) |
||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
|
|
|
|
|
Руководитель постоянно
действующего исполнительного
органа юридического лица,
индивидуальный предприниматель ___________ ___________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П. "___" __________ 20___ г.
Приложение N 3
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
Характеристика помещений и оборудования
Заявитель _______________________________________________________________
(наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя)
Адрес ___________________________________________________________________
(индекс, адрес объекта)
Принадлежность площади __________________________________________________
(собственная или арендованная и др.)
Арендодатель ____________________________________________________________
Характеристика здания ___________________________________________________
(этаж, наличие отдельного входа)
|
Описание |
Помещения* |
|||||||||||
|
Торговый зал |
Для хранения лекарственных препаратов/средств |
Для хранения иных групп |
Для хранения препаратов, требующих техническую укрепленность |
Производственные помещения |
Административно-бытовые и прочие (в т.ч. кабинет заведующего) |
Документ, подтверждающий право использования оборудования |
||||||
|
Ассистентская |
Дистилляционная |
Асептическая |
Стерилизационная |
Моечная |
Другие |
|||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
|
Расположение в здании |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Площадь |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Освещение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отопление |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Канализация |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Водоснабжение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Вентиляция |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Пол** |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Стены** |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Потолки** |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Холодильное оборудование (марка, заводской N)*** |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Шкафы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Стеллажи |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Поддоны |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Термометры/гигрометры (N, год поверки) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Средства малой механизации |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Соблюдение сохранности лекарственных средств |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ф.И.О. и подпись руководителя ___________________________________________
Телефон _____________________ телефакс __________________________________
Занимаемая площадь: общая _______________________________________________
Численность работников (общая): _________________________________________
В том числе сертифицированных провизоров ________ фармацевтов ___________
* - указать этаж, N комнаты, согласно плану БТИ, действующему на момент представления документов
** - указать отделочный материал
*** - указать конкретную марку холодильного оборудования и температуру при его эксплуатации
|
<< Приложение N 2 |
Приложение >> N 4 |
|
|
Содержание Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики от 5 февраля 2015 г. N 123 "О внесении... |