Приложение N 1. Форма N 1 "Представление на проведение проверки сведений, указанных физическими лицами при внесении (перечислении) добровольных пожертвований в избирательные фонды кандидатов при проведении выборов Главы Чувашской Республики, и сообщение результатов этой проверки"

Приложение N 1
к постановлению Центральной
избирательной комиссии
Чувашской Республики
от 23 апреля 2015 г. N 105/674-V

Форма N 1

                                     Представление

_______________________________________________________________________________________

                           (наименование избирательной комиссии)

         на проведение проверки сведений, указанных физическими лицами при внесении

       (перечислении) добровольных пожертвований в избирательные фонды кандидатов при

    проведении выборов Главы Чувашской Республики, и сообщение результатов этой проверки

N п/п	Дата внесения пожертвования	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Гражданство	Адрес места жительства	Результат проверки на соответствие сведениям регистрирующего органа
1	2	3	4	5	6	7	8

--------------------------- --------------- --------------------- ------------

  (наименование должности      (подпись)     (инициалы, фамилия)     (дата)

   уполномоченного лица

  избирательной комиссии)

     Данные проверены.

--------------------------- --------------- --------------------- ------------

  (наименование должности      (подпись)     (инициалы, фамилия)     (дата)

   уполномоченного лица

  регистрирующего органа)