Приложение N 3. Акт проверки органа муниципального земельного контроля юридического лица, органа местного самоуправления, органа государственной власти, индивидуального предпринимателя, гражданина

приложение N 3

  ___________________________________________________________________

      (наименование органа муниципального земельного контроля)

____________________________                 "___" ______________ 20__ г.

  (место составления акта)                     (дата составления акта)

                                             ____________________________

                                               (время составления акта)

АКТ ПРОВЕРКИ
органа муниципального земельного контроля ________________________________________________________________________
юридического лица, органа местного самоуправления, органа государственной власти, индивидуального предпринимателя, гражданина

N __________

По адресу/адресам:

_________________________________________________________________________

                        (место проведения проверки)

На основании: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена ____________________________________ проверка в отношении:

           (плановая/внеплановая, документарная/выездная)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование юридического лица, органа местного самоуправления, органа

 государственной власти, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

               гражданина, индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения проверки:

"___" ______________ 20__ г. с ___ час. ___ мин. до ___ час. ___ мин. Продолжительность ________

"___" ______________ 20__ г. с ___ час. ___ мин. до ___ час. ___ мин. Продолжительность ________

(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений юридического лица или при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки: _______________________________________

                                          (рабочих дней/часов)

Акт составлен: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование органа муниципального земельного контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы): (заполняется при проведении выездной проверки)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (заполняется в случае необходимости согласования проверки с

                         органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку: __________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного

 лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения

   к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются

 фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов

    и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов

  свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации,

                    выдавшего свидетельство)