Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Кабинета Министров
Чувашской Республики
от 13 мая 2015 г. N 162

Приложение N 1
к Порядку и условиям присвоения
звания "Ветеран труда" и выдачи
удостоверения ветерана труда

                                             Министерство здравоохранения

                                             и    социального    развития

                                             Чувашской Республики

                                             ____________________________

                                                   (Ф.И.О. заявителя)

                                             ____________________________

                                            (подробный адрес, N телефона)

                                             ____________________________

                                             ____________________________

заявление.

     Прошу рассмотреть вопрос о  присвоении мне звания   "Ветеран труда".

К заявлению прилагаю:

     удостоверения о наградах, званиях:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     документы, подтверждающие трудовой стаж*:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Предупрежден(а) об ответственности  за  представление  недостоверных

сведений и документов. Против проверки  представленных  мною  сведений  и

документов не возражаю.

     В соответствии со  статьей  9  Федерального  закона "О  персональных

данных" даю свое согласие _______________________________________________

                                          (наименование отдела)

КУ "Центр предоставления  мер  социальной  поддержки" Минздравсоцразвития

Чувашии   на   автоматизированную, а   также  без  использования  средств

автоматизации обработку моих персональных данных, а именно на  совершение

действий, предусмотренных  пунктом  3  статьи  3  Федерального  закона "О

персональных данных". Настоящее согласие дается на  период  до  истечения

срока  хранения  соответствующей  информации  или  документов, содержащих

указанную информацию, определяемых  в  соответствии  с  законодательством

Российской Федерации. Согласие может  быть  отозвано  мною  путем  подачи

письменного заявления в адрес ___________________________________________

                                          (наименование отдела)

КУ "Центр предоставления  мер  социальной  поддержки" Минздравсоцразвития

Чувашии.

"___" ______________ 20____ г.                  Подпись _________________

------------------------------

* Указанные документы представляются по собственной инициативе заявителя.