Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Кабинета Министров
Чувашской Республики
от 13 мая 2015 г. N 162

Приложение N 1
к Порядку и условиям присвоения
звания "Ветеран труда
Чувашской Республики" и выдачи
удостоверения "Ветеран труда
Чувашской Республики"

                                        Министерство здравоохранения

                                        и социального развития

                                        Чувашской Республики

                                        _________________________________

                                                (Ф.И.О. заявителя)

                                        _________________________________

                                        (почтовый адрес места жительства,

                                        _________________________________

                                          места пребывания, фактического

                                        _________________________________

                                               проживания, телефон)

заявление.

     Прошу рассмотреть вопрос  о  присвоении  мне  звания "Ветеран  труда

Чувашской Республики". К заявлению прилагаю:

    заверенные копии документов, подтверждающих:

     награждение государственными наградами Чувашской Республики*: ______

________________________________________________________________________,

     трудовой стаж** ____________________________________________________

________________________________________________________________________;

     справку*** _________________________________________________________

                        (наименование органа, назначившего пенсию)

________________________________________________________________________;

     копию паспорта (заменяющего его документа) сер. _______ N _________,

     выданного __________________________________________________________

     число ____ месяц ___________ год рождения ________.

     Предупрежден(а) об ответственности  за  представление  недостоверных

сведений и документов. Против проверки  представленных  мною  сведений  и

документов не возражаю.

     В соответствии со  статьей  9  Федерального  закона "О  персональных

данных" даю свое согласие _______________________________________________

                                       (наименование отдела)

КУ "Центр предоставления  мер  социальной  поддержки" Минздравсоцразвития

Чувашии   на   автоматизированную, а  также  без  использования   средств

автоматизации обработку моих персональных данных, а именно на  совершение

действий, предусмотренных  пунктом  3  статьи  3  Федерального  закона "О

персональных данных". Настоящее согласие дается на  период  до  истечения

срока  хранения  соответствующей  информации  или  документов, содержащих

указанную информацию, определяемых  в  соответствии  с  законодательством

Российской Федерации. Согласие может  быть  отозвано  мною  путем  подачи

письменного заявления в адрес ___________________________________________

                                          (наименование отдела)

КУ "Центр предоставления  мер  социальной  поддержки" Минздравсоцразвития

Чувашии.

"___" ______________ 20____ г.                  Подпись _________________

------------------------------

* Для лиц, указанных в абзаце втором пункта 1 Порядка и условий присвоения звания "Ветеран труда Чувашской Республики" и выдачи удостоверения "Ветеран труда Чувашской Республики".

** Лицами, указанными в абзаце третьем пункта 1 Порядка и условий присвоения звания "Ветеран труда Чувашской Республики" и выдачи удостоверения "Ветеран труда Чувашской Республики", указанные документы представляются по собственной инициативе.

*** При представлении по инициативе заявителя.