Приложение N 4. Форма сертификата на республиканский материнский (семейный) капитал

Утверждена

постановлением Кабинета Министров

Чувашской Республики

от 27 февраля 2012 г. N 66

(приложение N 4)

                                 ФОРМА

     сертификата на республиканский материнский (семейный) капитал

                                                          Лицевая сторона

               Государственный герб Чувашской Республики

                         Чувашская Республика

                              Сертификат

           на республиканский материнский (семейный) капитал

Серия                                                                N 

     Настоящим сертификатом удостоверяется, что _________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество владельца сертификата, данные документа,

_________________________________________________________________________

                  удостоверяющего личность владельца)

_________________________________________________________________________

имеет право  на   получение   республиканского   материнского (семейного)

капитала в соответствии с  Законом Чувашской Республики "О дополнительных

мерах  государственной   поддержки семей, имеющих детей" в размере 100000

(сто тысяч) рублей.

     Настоящий сертификат   выдан   на   основании   решения Министерства

здравоохранения   и    социального    развития   Чувашской  Республики от

___ __________ 20__ г. N _________________________.

Дата выдачи настоящего сертификата ___ _____________ 20___ г.

          Министр здравоохранения

М.П.      и социального развития

          Чувашской Республики _______________ __________________________

                                  (подпись)       (расшифровка подписи)

                                                        Оборотная сторона

1.* _____________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество владельца сертификата,

_________________________________________________________________________

    данные документа, удостоверяющего личность владельца сертификата)

_________________________________________________________________________

2.* _____________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество владельца сертификата,

_________________________________________________________________________

    данные документа, удостоверяющего личность владельца сертификата)

_________________________________________________________________________

3.* _____________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество владельца сертификата,

_________________________________________________________________________

    данные документа, удостоверяющего личность владельца сертификата)

_________________________________________________________________________

------------------------------

* Заполняется    Министерством    здравоохранения и социального  развития

Чувашской   Республики в   случае   изменения   фамилии,  имени, отчества

владельца   сертификата, данных   документа,   удостоверяющего   личность

владельца сертификата.