Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Кабинета Министров Чувашской Республики от 27 февраля 2012 г. N 66 "О мерах по реализации Закона Чувашской Республики "О дополнительных мерах государственной поддержки семей, имеющих детей"
- Приложение N 5. Порядок подачи заявления о распоряжении средствами (частью средств) республиканского материнского (семейного) капитала
- Приложение N 1. Заявление о распоряжении средствами (частью средств) республиканского материнского (семейного) капитала
Приложение N 1. Заявление о распоряжении средствами (частью средств) республиканского материнского (семейного) капитала
Информация об изменениях:
Постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 6 марта 2013 г. N 82 в приложение внесены изменения
Приложение N 1
к Порядку подачи заявления
о распоряжении средствами
(частью средств) республиканского
материнского (семейного) капитала
С изменениями и дополнениями от:
6 марта 2013 г.
Министерство здравоохранения
и социального развития
Чувашской Республики
ЗАЯВЛЕНИЕ
о распоряжении средствами (частью средств) республиканского
материнского (семейного) капитала
_________________________________________________________________________
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)
_________________________________________________________________________
1. Статус __________________________________________________________
(мать, отец, ребенок - указать нужное)
2. Дата рождения ___________________________________________________
(число, месяц, год рождения ребенка,
являющегося владельцем сертификата)
3. Серия и номер сертификата _______________________________________
4. Дата выдачи сертификата _________________________________________
5. Документ, удостоверяющий личность _______________________________
_________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
6. Адрес места жительства __________________________________________
_________________________________________________________________________
(полностью место постоянного или преимущественного проживания)
7. Дата рождения (усыновления) ребенка, в связи с рождением которого
возникло право на дополнительные меры государственной поддержки _________
_________________________________________________________________________
(число, месяц, год)
8. Сведения о представителе ________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_________________________________________________________________________
(адрес места жительства)
_________________________________________________________________________
9. Документ, удостоверяющий личность представителя _________________
_________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
_________________________________________________________________________
10. Документ, подтверждающий полномочия представителя ______________
_________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
11. Прошу направить средства (часть средств) республиканского
материнского (семейного) капитала на:
а) улучшение жилищных условий_______________________________________
(указать вид расходов)
_________________________________________________________________________
(указываются сведения о приобретении (строительстве) жилого
помещения, а также о строительстве, реконструкции объекта
_________________________________________________________________________
индивидуального жилищного строительства, осуществляемого супругом лица,
получившего сертификат, - при наличии)
в размере _________ руб.___ коп. ________________________________________
(сумма прописью)
в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему
заявлению;
б) получение образования ребенком (детьми) в размере
____ руб. ___ коп.
_________________________________________________________________________
(сумма прописью)
в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему
заявлению.
Иные, связанные с образованием ребенка (детей), расходы в размере
_______ руб. ______ коп.
_________________________________________________________________________
(сумма прописью)
в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему
заявлению.
Средствами республиканского материнского (семейного) капитала ранее
_________________________________________________________________________
(указать - не распоряжалась(ся), распоряжалась(ся)
Настоящим заявлением подтверждаю, что:
родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого
возникло право на дополнительные меры государственной поддержки,
_____________________________________________;
(указать - не лишалась(ся), лишалась(ся)
умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности
в отношении своего ребенка (детей), ____________________________________;
(указать - не совершала (не совершал),
совершала (совершал)
решение об отмене усыновления ребенка, в связи с усыновлением
которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки,
_______________________________________;
(указать - не принималось (принималось)
решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в
связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры
государственной поддержки, ______________________________________;
(указать - не принималось (принималось)
решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло
право на дополнительные меры государственной поддержки _________________.
(указать - не принималось
(принималось)
С Порядком направления средств (части средств) республиканского
материнского (семейного) капитала на улучшение жилищных условий семей,
имеющих детей, и Порядком направления средств (части средств)
республиканского материнского (семейного) капитала на получение
образования ребенком (детьми), утвержденными постановлением Кабинета
Министров Чувашской Республики от 27 февраля 2012 г. N 66, ознакомлен(а).
_________________________________________
(подпись заявителя)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ______________________________________________________________
2. ______________________________________________________________
3. ______________________________________________________________
4. ______________________________________________________________
5. ______________________________________________________________
6. ______________________________________________________________
7. ______________________________________________________________
8. ______________________________________________________________
9. ______________________________________________________________
10. _____________________________________________________________
11. _____________________________________________________________
12. _____________________________________________________________
_____________ _____________________________________
(дата) (подпись заявителя)
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным
документам.
____________________________________
(подпись специалиста отдела КУ "Центр
предоставления мер социальной поддержки"
Минздравсоцразвития Чувашии)
Заявление и документы гражданки (гражданина) зарегистрированы
________________________________________________________________________.
(регистрационный номер заявления)
Принял
_________________________ _______________________________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста отдела КУ "Центр
предоставления мер социальной поддержки"
Минздравсоцразвития Чувашии)
-------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ (ИЗВЕЩЕНИЕ)
Заявление о распоряжении средствами республиканского материнского
(семейного) капитала и документы гражданки (гражданина) _________________
_________________________________________________________________________
зарегистрированы _______________________________________________________.
(регистрационный номер заявления)
Принял
_________________________ _______________________________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста отдела КУ "Центр
предоставления мер социальной поддержки"
Минздравсоцразвития Чувашии)
Приложение
к заявлению о распоряжении
средствами (частью средств)
республиканского материнского
(семейного) капитала
Реквизиты получателя средств
_________________________________________________________________________
(наименование организации либо фамилия, имя, отчество
физического лица)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Почтовый адрес _____________________________________________________
ИНН ________________________________________________________________
БИК ________________________________________________________________
КПП ________________________________________________________________
Банк получателя ____________________________________________________
Расчетный счет _____________________________________________________
Корр. счет _________________________________________________________
Сроки перечисления средств _________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________