Приложение 4. Заявление (рапорт) о выдаче государственного жилищного сертификата

Приложение 4
к Административному регламенту
администрации города Новочебоксарск
по предоставлению муниципальной
услуги по выдаче государственных
жилищных сертификатов

               __________________________________________________________

             (руководителю органа местного самоуправления, подразделения)

               от гражданина(ки) ________________________________________

               проживающего(ей) по адресу _______________________________

               __________________________________________________________

                         ЗАЯВЛЕНИЕ (РАПОРТ)

     Прошу выдать мне, __________________________________________________

                                            (ф.и.о.)

паспорт ___________________, выданный ___________________________________

"______" ____________________ г., государственный жилищный сертификат для

приобретения жилого помещения на территории _____________________________

                             (наименование субъекта Российской Федерации)

Состав семьи:

супруга (супруг) ________________________________________________________

                               (ф.и.о., дата рождения)

паспорт _________________, выданный _____________________________________

"_______" ________________ г., проживает по адресу ______________________

_________________________________________________________________________

дети:

_________________________________________________________________________

                     (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ____________________________, выданный

_________________________________________________ "____" _____________ г.

проживает по адресу _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ____________________________, выданный

_________________________________________________ "____" _____________ г.

проживает по адресу _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ____________________________, выданный

_________________________________________________ "____" _____________ г.

проживает по адресу _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ____________________________, выданный

_________________________________________________ "____" _____________ г.

проживает по адресу _____________________________________________________

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

_________________________________________________________________________

                        (ф.и.о., дата рождения)

паспорт _____________________, выданный _________________________________

"_______" ________________ г.

В соответствии с __________________________________ отношусь к  категории

                 (наименование нормативного акта)

_________________________________________________________________________

   (наименование категории граждан, имеющих право на получение субсидии

 за счет средств федерального бюджета для приобретения жилого помещения)

признан   нуждающимся   в улучшении   жилищных   условий (получении жилых

помещений) и состою в очереди с "___" ___________ ___ г.

в _______________________________________________________________________

                         (место постановки на учет)

Учетное дело N ____________

В  настоящее время   я и члены моей семьи жилых помещений для постоянного

проживания  на  территории    Российской  Федерации   не  имеем (имеем) -

ненужное зачеркнуть

     Согласен(на)   на исключение   меня   из    очереди     на улучшение

жилищных   условий  (получение жилых помещений) после приобретения жилого

помещения с использованием средств субсидии.

К заявлению мною прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

7) _____________________________________________________________________.

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

С   условиями   получения   и   использования  государственного жилищного

сертификата ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять.

____________________________________ _________________ __________________

         (ф.и.о. заявителя)              (подпись)           (дата)

Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны:

1) _________________________________________ ___________________________;

                   (ф.и.о.)                            (подпись)

2) _________________________________________ ___________________________;

                   (ф.и.о.)                            (подпись)

3) _________________________________________ ___________________________;

                   (ф.и.о.)                            (подпись)

4) _________________________________________ ___________________________.

                   (ф.и.о.)                            (подпись)

_________________________________________________________________________

 (нотариальная запись, заверяющая подпись заявителя и членов его семьи)