Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению Кабинета Министров
Чувашской Республики
от 22 июля 2015 г. N 275

Приложение N 1
к Правилам формирования списков
граждан, имеющих право быть принятыми
в члены жилищно-строительных кооперативов,
создаваемых в целях реализации
федеральных законов "О введении в действие
Земельного кодекса Российской Федерации"
и "О содействии развитию
жилищного строительства"

                                   В ____________________________________

                       (орган исполнительной власти Чувашской Республики/

                                   ______________________________________

                                           орган местного самоуправления)

                                   от __________________________________,

                                      (фамилия, имя, отчество гражданина)

                                   ______________________________________

                                   _____________________________________,

                                         (должность и место работы)

                                   паспорт: серия ___________ N _________

                                   выдан _______________________________,

                                   почтовый адрес: ______________________

                                   _____________________________________,

                                   телефон ______________________________

Заявление
о включении в список граждан, имеющих право быть принятыми в члены жилищно-строительного кооператива

     Прошу включить меня, ______________________________________________,

                                     (фамилия, имя, отчество)

в список граждан, имеющих право быть принятыми в жилищно-строительный кооператив в соответствии с постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 27 ноября 2014 г. N 413 "Об утверждении перечня отдельных категорий граждан, которые могут быть приняты в члены жилищно-строительных кооперативов, создаваемых в целях обеспечения жильем граждан в соответствии с федеральными законами "О введении в действие Земельного кодекса Российской Федерации" и "О содействии развитию жилищного строительства", и оснований включения указанных граждан в списки граждан, имеющих право быть принятыми в члены таких кооперативов, а также Правил формирования списков граждан, имеющих право быть принятыми в члены жилищно-строительных кооперативов, создаваемых в целях реализации федеральных законов "О введении в действие Земельного кодекса Российской Федерации" и "О содействии развитию жилищного строительства".

Основное место работы (указывается гражданами из числа работников, для которых работа в государственных образовательных организациях, находящихся в ведении Чувашской Республики, или муниципальных образовательных организациях, организациях социального обслуживания, находящихся в ведении Чувашской Республики, государственных учреждениях здравоохранения, находящихся в ведении Чувашской Республики, или муниципальных учреждениях здравоохранения, государственных учреждениях культуры, находящихся в ведении Чувашской Республики, или муниципальных учреждениях культуры (далее - организация или учреждение) является основным местом работы):

1) _____________________________________________________________________;

                 (наименование организации или учреждения)

2) _____________________________________________________________________;

                 (местонахождение организации или учреждения)

3) _____________________________________________________________________;

               (занимаемая должность в организации или учреждении)

4) _____________________________________________________________________;

                   (стаж работы в организации или учреждении)

Состав моей семьи - _____ человек(а):

1) _____________________________________________________________________;

     (Ф.И.О. гражданина, обратившегося с заявлением, число, месяц, год

                                    рождения)

2) супруг(а) ___________________________________________________________;

                       (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

3) _____________________________________________________________________;

      (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

Настоящим подтверждаю, что я не являюсь членом жилищно-строительного кооператива, которому в случаях, предусмотренных Земельным кодексом Российской Федерации, Федеральным законом "О содействии развитию жилищного строительства", иными федеральными законами, земельные участки, находящиеся в федеральной собственности, в отношении которых Федеральный фонд содействия развитию жилищного строительства в соответствии с Федеральным законом "О содействии развитию жилищного строительства" выполняет функции агента Российской Федерации, земельные участки, находящиеся в государственной собственности Чувашской Республики, в собственности муниципальных образований Чувашской Республики, или земельные участки, государственная собственность на которые не разграничена, распоряжение которыми федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по управлению федеральным имуществом, поручено Федеральному фонду содействия развитию жилищного строительства, предоставлены в безвозмездное пользование.

Характеристика жилого помещения, которое предполагается приобрести:

Общая площадь ___________________________________________________________

Количество комнат: ______________________________________________________

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _____________________________________________________________________;

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _____________________________________________________________________.

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Я даю свое согласие на обработку моих персональных данных, а также персональных данных моих несовершеннолетних детей, указанных в моем заявлении о включении в список граждан, имеющих право быть принятыми в члены жилищно-строительного кооператива, создаваемого в целях реализации федеральных законов "О введении в действие Земельного кодекса Российской Федерации" и "О содействии развитию жилищного строительства", и документах, приложенных к такому заявлению.

Даю согласие на сбор, обработку, проверку и распространение (определенному кругу лиц), а также размещение на сайте Министерства строительства, архитектуры и жилищно-коммунального хозяйства Чувашской Республики на Портале органов власти Чувашской Республики в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" и совершение иных действий по формированию списков граждан, имеющих право быть принятыми в члены жилищно-строительных кооперативов, создаваемых в целях реализации федеральных законов "О введении в действие Земельного кодекса Российской Федерации" и "О содействии развитию жилищного строительства".

Настоящее согласие действует с момента подписания до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом "О персональных данных", осуществляется на основании моего заявления, поданного в соответствующий орган исполнительной власти Чувашской Республики либо орган местного самоуправления.

Примечание. Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних лиц подписывают их законные представители.

Совершеннолетние члены семьи с заявлением и обработкой персональных данных согласны:

___________________________________________ ____________________________;

            (фамилия, имя, отчество)                (подпись)

___________________________________________ ____________________________;

            (фамилия, имя, отчество)                (подпись)

___________________________________________ ____________________________;

            (фамилия, имя, отчество)                (подпись)

___________________________________________ ____________________________;

            (фамилия, имя, отчество)                (подпись)

___________________________________________ ____________________________;

            (фамилия, имя, отчество)                (подпись)

__________________ ___________________________ ____ ____________ 20___ г.

    (подпись)          (фамилия и инициалы)

Заявление и прилагаемые к нему документы

приняты ___ ____________ 20___ г. ___ ч. ___ мин.

________________________________________

(должность лица, принявшего заявление)

_________________             ___________________________________________

(подпись)                (расшифровка подписи лица, принявшего заявление)