Приложение. Акт планового (рейдового) осмотра, обследования

Приложение
к Порядку оформления плановых (рейдовых)
заданий, их содержания и результатов
плановых (рейдовых) осмотров

     "_____________ 20____ г. "____:______"   _________________________

        (дата и время составления акта)          (место составления акта)

                                 АКТ

             планового (рейдового) осмотра, обследования 20___ г.

       с "_______:_______" до "_______:_______" на основании

_________________________________________________________________________

              (дата, номер, наименование приказа)

Проведен осмотр, обследование:

_________________________________________________________________________

       (краткая характеристика объекта планового (рейдового) осмотра,

                     обследования и его местоположение)

Лица, проводившие Плановый (рейдовый) осмотр, обследование (в том  числе,

привлеченные должностные лица): _________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность лица (лиц),

        проводившего плановый (рейдовый) осмотр, обследование)

При     проведении    Планового   (рейдового)    осмотра,    обследования

присутствовали:

В ходе Планового (рейдового) осмотра, обследования установлено:

Дополнительная  информация,  полученная  в  ходе  планового   (рейдового)

осмотра, обследования: _____________________ ____________________________

(материалы фотосъемки,  видеосъемки и др. с обязательным указанием марки и

    ключевых параметров фотоаппарата и других технических средств)

Прилагаемые документы: __________________________________________________

                           (фототаблицы, акт отбора проб и т.д.)

Подписи лиц, проводивших  Плановый  (рейдовый)  осмотр,  обследование  (с

расшифровкой подписи в виде инициалов и фамилии): _______________________

Подписи  лиц,  присутствовавших   при  проведении  Планового  (рейдового)

осмотра,   обследования  (с  расшифровкой  подписи  в  виде  инициалов  и

фамилии):