Приложение N 12. Примерная форма расписки обладателя документа об образовании и (или) о квалификации, об ученых степенях и ученых званиях или его законного представителя о согласии на обработку персональных данных, содержащихся в заявлении и прилагаемых к нему документах

Утверждена
приказом Министерства образования
и молодежной политики
Чувашской Республики
от 18 июня 2015 г. N 1285
(Приложение N 12)

Примерная форма
расписки обладателя документа об образовании и (или) о квалификации, об ученых степенях и ученых званиях или его законного представителя о согласии на обработку персональных данных, содержащихся в заявлении и прилагаемых к нему документах

Я, _____________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

паспорт серии _______ N ___________, выдан ______________________________

___________________________________________________________________ года,

              (сведения о дате выдачи и выдавшем органе)

в соответствии  с требованиями  статьи 9  Федерального закона  от 27 июля

2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (далее - Федеральный закон)  даю

согласие  Министерству   образования  и  молодежной   политики  Чувашской

Республики  (оператор),   расположенному  по  адресу:  428004,  Чувашская

Республика, г. Чебоксары,  Президентский  бульвар,  17, на обработку моих

персональных  данных, а  именно  на совершение действий,  предусмотренных

пунктом 3 статьи 3 Федерального закона, со сведениями,  указанными мной в

заявлении о подтверждении  следующего документа об  образовании и (или) о

квалификации, об ученой степени, ученом звании, _________________________

_________________________________________________________________________

           полное наименование представленного документа,

________________________________________________________________________,

реквизиты представленного документа: серия, номер, регистрационный номер

выданный ________________________________________________________________

         дата выдачи, полное наименование организации, выдавшей документ

_________________________________________________________________________

            Ф.И.О. обладателя документа (в дательном падеже)

а также в прилагаемых к указанному заявлению документах.

______________    _____________________     _____________________________

   (дата)              (подпись)               (расшифровка подписи)