Приложение N 1. Заявление об аттестации экспертов, привлекаемых Государственной инспекцией по надзору за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники Чувашской Республики к проведению мероприятий по контролю

Утверждена
приказом Государственной инспекции
по надзору за техническим состоянием
самоходных машин и других видов
техники Чувашской Республики
от 13 июля 2015 г. N 176-од
(Приложение N 1)

Форма

                                     Государственная инспекции по надзору

                                     за техническим состоянием самоходных

                                     машин и других видов техники

                                     Чувашской Республики

                                     от _________________________________

                                           (Ф.И.О. заявителя, адрес,

                                              контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ______________________________________________________________________

              (фамилия, имя и отчество (если имеется) заявителя)

_________________________________________________________________________

                     (адрес места жительства заявителя)

_________________________________________________________________________

(данные документа, удостоверяющего личность заявителя, идентификационный

                    номер налогоплательщика заявителя)

прошу допустить меня к аттестации экспертов, привлекаемых Государственной

инспекцией по надзору за техническим состоянием самоходных машин и других

видов техники Чувашской Республики к проведению мероприятий _____________

________________________________________________________________________.

               (наименование, вид (область) экспертизы,

_________________________________________________________________________

                вид государственного контроля (надзора))

Контактная информация о заявителе:

телефон _________________________________________________________________

почтовый адрес __________________________________________________________

эл. почта (если имеется)_________________________________________________

К настоящему заявлению прилагаются копии документов, подтверждающих соответствие критериям аттестации на ____ л. в 1 экз.

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку своих персональных данных Гостехнадзором Чувашии.

"___" ____________ 20__ г.                         ______________________

                                                    (подпись заявителя)