Приложение N 1. Заявление об урегулировании возникших разногласий при утверждении производственной программы организации, осуществляющей горячее водоснабжение, холодное водоснабжение и (или) водоотведение с использованием централизованных систем (за исключением организаций, осуществляющих горячее водоснабжение с использованием открытых систем горячего водоснабжения)

Приложение N 1
к приказу Государственной службы
Чувашской Республики
по конкурентной политике и тарифам
от 21 августа 2015 г. N 01/06-1202

исх. N _________ от "__" __________ 20__ г.

  (регистрационный номер заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

       об урегулировании возникших разногласий при утверждении

    производственной программы организации, осуществляющей горячее

    водоснабжение, холодное водоснабжение и (или) водоотведение с

  использованием централизованных систем (за исключением организаций,

   осуществляющих горячее водоснабжение с использованием открытых

              систем горячего водоснабжения)

  __________________________________________________________________

   (полное и сокращенное наименование заявителя (юридического лица)

Юридический адрес _______________________________________________________

________________________________________________________________________.

Почтовый (фактический) адрес ____________________________________________

________________________________________________________________________.

ИНН/КПП ____________________________/__________________.

ОГРН ______________________.

Телефон (____) _____________, факс (____) _____________.

Адрес электронной почты _______________________________.

Прошу   Государственную  службу   Чувашской  Республики  по  конкурентной

политике  и тарифам  рассмотреть  разногласия,  возникшие при утверждении

производственной  программы   организации,  осуществляющей   деятельность

_________________________________________________________________________

_________________________________________________ на период регулирования

с _____________ по ___________.

Суть заявляемых разногласий:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Обоснованность заявляемых требований подтверждаю прилагаемыми к настоящему заявлению документами согласно описи:

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Сведения о представлении документа в Государственную службу Чувашской Республики по конкурентной политике и тарифам (был/не был ранее представлен)	Дата представления документа в Государственную службу Чувашской Республики по конкурентной политике и тарифам (в случае непредставления документа не заполняется, ставится знак "-")
1
2
...

Изложенные в настоящем заявлении о разногласиях требования и достоверность информации, содержащейся в прилагаемых к настоящему заявлению о разногласиях материалах, подтверждаю:

________________________ _________________________ ______________________

(наименование должности)     (подпись, печать      (расшифровка подписи)

                           (при наличии печати))