Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу Министерства
образования и молодежной политики
Чувашской Республики
от 3 июня 2015 г. N 1138

"Приложение N 1.1
к Административному регламенту предоставления
органами местного самоуправления в Чувашской
Республике, наделенными отдельными
государственными полномочиями Чувашской
Республики по организации и осуществлению
деятельности по опеке и попечительству,
государственной услуги "Постановка на учет
граждан Российской Федерации, постоянно
проживающих на территории Российской
Федерации, желающих усыновить детей
на территории Чувашской Республики"

                  Главе администрации ___________________ района (города)

                  гр. __________________________________________________,

                  проживающего/-ей по адресу: ___________________________

                  паспорт _______________________________________________

                                 (серия, номер, кем и когда выдан)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о даче заключения о возможности быть кандидатом в усыновители

     Я, ________________________________________________________________,

                                  (Ф.И.О.)

"__" __________ 19__ года рождения, прошу выдать заключение о возможности

быть кандидатом в усыновители несовершеннолетнего ребенка (детей).

     Материальные   возможности,   жилищные  условия и состояние здоровья

позволяют   мне   быть   усыновителем.   В родительских правах по суду не

ограничен/-на   и  не   лишался/-ась,   от   обязанностей    опекуна   не

отстранялся/-ась.

     Я работаю __________________________________________________________

              (необходимо указать место работы, должность. Если заявитель

                 пенсионер, то указывается вид пенсионного обеспечения,

             имеющиеся льготы. Если заявитель не работает, то указываются

                      причины, а также источник существования)

     Супруг/-а работает _________________________________________________

                           (Ф.И.О. супруга заявителя (если таковой есть))

     Проживаю в _________________________________________________________

              (дается краткая характеристика жилья: постоянное/временное,

               коммунальное/общежитие/отдельная и т.д.; количество общей

               и жилой площади, количество комнат; принадлежность жилья:

               муниципальный фонд/ведомственная/приватизированная/частная

                                  собственность)

     Совместно со мной проживают: _______________________________________

                                (указываются все фактически проживающие с

                          заявителем лица и степень их родства заявителю,

                                            род их занятий)

     Дополнительно могу сообщить о себе следующее _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указывается все, что заявитель посчитает нужным для аргументации

 успешности выполнения им роли усыновителя: образование, опыт воспитания

  детей, награды, общественная работа, наличие поддержки родственниками

                                  и т.п.)

Дата ____________________                        ________________________

                                                    (подпись заявителя)

Супруг, другие совместно проживающие члены семьи не возражает/-ют

______________________      _______________________________________

   (Ф.И.О. супруга)         (подписи супруга, других членов семьи)"