Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсном отборе социально ориентированных некоммерческих организаций для предоставления субсидий

Приложение N 1
к Порядку предоставления субсидий из
республиканского бюджета Чувашской
Республики социально ориентированным
некоммерческим организациям на создание
ресурсного центра развития гражданских
инициатив и поддержки социально
ориентированных некоммерческих
организаций

ЗАЯВКА
на участие в конкурсном отборе социально ориентированных некоммерческих организаций для предоставления субсидий

1.	Полное наименование организации (в соответствии со свидетельством о внесении записи в ЕГРЮЛ)
2.	Дата государственной регистрации организации
3.	Организационно-правовая форма (согласно свидетельству о государственной регистрации)
4.	Учредители:
	физические лица (количество)
	юридические лица (перечислить)
5.	Вышестоящая организация (если имеется)
6.	Юридический адрес
	Фактический адрес
7.	Телефон
	Факс
	E-mail
	Сайт организации в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"
8.	Наименование должности руководителя организации
9.	Фамилия, имя, отчество руководителя организации
10.	Фамилия, имя, отчество главного бухгалтера организации
11.	Реквизиты организации: ИНН/КПП
	ОГРН
	расчетный счет
	наименование кредитной организации
	корреспондентский счет
	БИК
	ИНН/КПП
	Юридический адрес кредитной организации
12.	Количество и наименование муниципальных образований Чувашской Республики, на территории которых были реализованы проекты организации
13.	Основные виды деятельности организации в соответствии с учредительными документами (не более 3)
14.	Количество членов организации (данные приводятся по состоянию на последний отчетный период):
	физических лиц
	юридических лиц
15.	Численность сотрудников
16.	Численность добровольцев
17.	Краткое описание кадрового потенциала организации
18.	Имеющиеся материально-технические и информационные ресурсы (краткое описание с количественными показателями: помещение, оборудование, периодические издания и т.д.)
19.	Основные реализованные программы (проекты) за последние 3 года с указанием наименования, суммы, источника финансирования, достигнутых результатов (2 страницы формата А4, шрифт Times New Roman, размер - 12 пт)
20.	Количество материалов о деятельности социально ориентированной некоммерческой организации в средствах массовой информации (за исключением информации на собственном сайте социально ориентированной некоммерческой организации в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет") за истекший год (с указанием наименований средств массовой информации)
21.	Общая сумма денежных средств, полученных организацией в предыдущем году, тыс. рублей
	в том числе:
	гранты российских некоммерческих организаций, тыс. рублей
	пожертвования российских организаций, тыс. рублей
	средства, предоставленные из федерального бюджета, тыс. рублей
	средства, предоставленные из республиканского бюджета Чувашской Республики, местных бюджетов, тыс. рублей
	доход от целевого капитала, тыс. рублей
22.	Сумма запрашиваемой субсидии, тыс. рублей

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки на участие в конкурсе, подтверждаю.

С условиями конкурса и предоставления субсидии из республиканского бюджета Чувашской Республики ознакомлен и согласен.

Руководитель организации    ___________    ______________________

                             (подпись)     (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер           ___________    ______________________

                             (подпись)     (расшифровка подписи)

___ _____________ 20___ г.

М.П.