Приложение

Приложение
к постановлению администрации
города Чебоксары
от 29 октября 2015 г. N 3344

                              ФОРМА

    заявления о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

                428000, г. Чебоксары, ул. К. Маркса, 36

                                             ____________________________

                                                (наименование органа

                                                местного самоуправления

                                             ____________________________

                                              муниципального образования)

                           Заявление

          о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Застройщик ______________________________________________________________

                           (наименование застройщика,

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество - для граждан

_________________________________________________________________________

   полное наименование организации - для юридических лиц), его почтовый

_________________________________________________________________________

         индекс и адрес, адрес электронной почты, телефон)

Прошу выдать разрешение на ввод объекта

_________________________________________________________________________

        (наименование объекта (этапа) капитального строительства

_________________________________________________________________________

      в соответствии с проектной документацией, кадастровый номер

                    реконструируемого объекта)

                      расположенного по адресу:

_________________________________________________________________________

   (адрес объекта капитального строительства в соответствии с адресным

_________________________________________________________________________

  реестром с указанием реквизитов документов о присвоении, об изменении

                               адреса)

на земельном  участке  (земельных   участках)  с   кадастровым   номером:

_________________________________________________________________________

строительный адрес: ____________________________________________________.

При этом сообщаю:

право на пользование землей закреплено: _________________________________

                                             (наименование документа

_________________________________________________________________________

   о праве собственности, владения, пользования, распоряжения земельным

                                    участком,

от "____" ____________________ _______ г. N ____________________________,

Проектная документация на строительство объекта разработана:

_________________________________________________________________________

     (наименование проектно-изыскательской, проектной организации)

_________________________________________________________________________

        имеющей право на выполнение проектных работ, закрепленное

   (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "____" ____________________ _______ г. N ____________________________,

и согласована в установленном порядке с заинтересованными организациями и

органами архитектуры и градостроительства;

положительное заключение экспертизы проектной документации

_________________________________________________________________________

 наименование организации, выдавшей положительное заключение экспертизы

от "____" ____________________ _______ г. N ____________________________,

заключение органа государственного строительного надзора

_________________________________________________________________________

                наименование органа, выдавшего заключение

от "____" ____________________ _______ г. N ____________________________,

разрешение на строительство _____________________________________________

                               наименование органа, выдавшего разрешение

от "____" ____________________ _______ г. N ____________________________,

Наименование показателя	Единица измерения	По проекту	Фактически
1. Общие показатели вводимого в эксплуатацию объекта
Строительный объем - всего	куб. м
в том числе надземной части	куб. м
Общая площадь	кв. м
Площадь нежилых помещений	кв. м
Площадь встроенно-пристроенных помещений	кв. м
Количество зданий, сооружений	шт.
2. Объекты непроизводственного назначения
2.1. Нежилые объекты (объекты здравоохранения, образования, культуры, отдыха, спорта и т.д.)
Количество мест
Количество помещений
Вместимость
Количество этажей
в том числе подземных
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты	шт.
Эскалаторы	шт.
Инвалидные подъемники	шт.
Инвалидные подъемники	шт.
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
Иные показатели:
Стоимость строительства объекта - всего	тыс. рублей
в том числе строительно-монтажных работ	тыс. рублей
2.2. Объекты жилищного фонда
Общая площадь жилых помещений (за исключением балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м
Общая площадь нежилых помещений, в том числе площадь общего имущества в многоквартирном доме	кв. м
Количество этажей	шт.
в том числе подземных
Количество секций	секций
Количество квартир/общая площадь, всего в том числе:	шт./кв. м
1-комнатные	шт./кв. м
2-комнатные	шт./кв. м
3-комнатные	шт./кв. м
4-комнатные	шт./кв. м
более чем 4-комнатные	шт./кв. м
Общая площадь жилых помещений (с учетом балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты	шт.
Эскалаторы	шт.
Инвалидные подъемники	шт.
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
Иные показатели:
Стоимость строительства объекта - всего	тыс. рублей
в том числе строительно-монтажных работ	тыс. рублей
3. Объекты производственного назначения
Наименование объекта капитального строительства в соответствии с проектной документацией:
Тип объекта
Мощность
Производительность
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты	шт.
Эскалаторы	шт.
Инвалидные подъемники	шт.
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
Иные показатели:
Стоимость строительства объекта - всего	тыс. рублей
в том числе строительно-монтажных работ	тыс. рублей
4. Линейные объекты
Категория (класс)
Протяженность
Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения)
Диаметры и количество трубопроводов, характеристики материалов труб
Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередачи
Перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность
Иные показатели:
Стоимость строительства объекта - всего	тыс. рублей
в том числе строительно-монтажных работ	тыс. рублей
5. Соответствие требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности приборами учета используемых энергетических ресурсов
Класс энергоэффективности здания
Удельный расход тепловой энергии на 1 кв. м площади	кВт·ч/
Материалы утепления наружных ограждающих конструкций
Заполнение световых проемов

Технический план ________________________________________________________

                    дата подготовки технического плана, фамилия, имя,

_________________________________________________________________________

отчество  (при наличии) кадастрового инженера, его подготовившего; номер,

_________________________________________________________________________

   дата выдачи квалификационного аттестата кадастрового инженера, орган

_________________________________________________________________________

     исполнительной власти субъектов Российской Федерации, выдавший

_________________________________________________________________________

 квалификационный аттестат, дата внесения сведений о кадастровом инженере

          в государственный реестр кадастровых инженеров.

_______________________________ ______________ __________________________

       (должность)                (подпись)            (Ф.И.О.)

"____" ____________________ 20_______ г.