Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Кабинета Министров
Чувашской Республики
от 11 ноября 2015 г. N 407

Приложение N 13
к Правилам выделения бюджетных
ассигнований из резервного фонда
Кабинета Министров
Чувашской Республики на ликвидацию
чрезвычайных ситуаций
и последствий стихийных бедствий

                                                 УТВЕРЖДАЮ

                                   Председатель Государственного комитета

                                Чувашской Республики по делам гражданской

                                         обороны и чрезвычайным ситуациям

                                _________________________________________

                                       (подпись, фамилия, инициалы)

                                ________ ________________________ 20__ г.

                                                    М.П.

                                СПИСОК

    граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия в связи с

                гибелью (смертью) члена семьи в результате

_________________________________________________________________________

              (наименование чрезвычайной ситуации)

Фамилия, имя, отчество погибшего (умершего)	Год рождения	Адрес места жительства (регистрации)	Фамилия, имя, отчество члена семьи, степень родства	Документ, удостоверяющий личность члена семьи, получающего пособие			Сумма пособия членам семьи погибшего (умершего), тыс. рублей	Сумма пособия семье погибшего (умершего) на погребение, тыс. рублей	Свидетельство о смерти погибшего (умершего) (дата и номер судебно-медицинского заключения)
				вид документа	серия и номер	кем и когда выдан
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Начальник управления (отдела) социальной защиты населения

_________________________________________________________

 (наименование муниципального района, городского округа)

казенного учреждения Чувашской Республики "Центр предоставления

мер социальной поддержки" Министерства труда и      _____________________

социальной защиты Чувашской Республики                (подпись, фамилия,

                                                         инициалы)

                                                           М.П.

Главный врач медицинской организации,

подведомственной Министерству здравоохранения

Чувашской Республики                                _____________________

                                                      (подпись, фамилия,

                                                         инициалы)

                                                           М.П.

Руководитель структурного подразделения органа исполнительной

власти Чувашской Республики (органа местного самоуправления),

уполномоченного на решение задач в области гражданской обороны

и чрезвычайных ситуаций                             _____________________

                                                      (подпись, фамилия,

                                                          инициалы)