Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Кабинета Министров
Чувашской Республики
от 11 ноября 2015 г. N 407

Приложение N 14
к Правилам выделения бюджетных
ассигнований из резервного фонда
Кабинета Министров
Чувашской Республики на ликвидацию
чрезвычайных ситуаций
и последствий стихийных бедствий

                                                 УТВЕРЖДАЮ

                                   Председатель Государственного комитета

                                Чувашской Республики по делам гражданской

                                         обороны и чрезвычайным ситуациям

                                _________________________________________

                                       (подпись, фамилия, инициалы)

                                ________ ________________________ 20__ г.

                                                    М.П.

                                  СПИСОК

    граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия в связи

             с получением вреда здоровью в результате

_________________________________________________________________________

                   (наименование чрезвычайной ситуации)

Фамилия, имя, отчество гражданина	Год рождения	Адрес места жительства (регистрации)	Документ, удостоверяющий личность			Степень тяжести вреда здоровью, дата и номер медицинского (судебно-медицинского) заключения	Сумма пособия, тыс. рублей
			вид документа	серия и номер	кем и когда выдан
1	2	3	4	5	6	7	8

Начальник управления (отдела) социальной защиты населения

_____________________________________________________

 (наименование муниципального района, городского округа)

казенного учреждения Чувашской Республики "Центр предоставления

мер социальной поддержки" Министерства труда и      _____________________

социальной защиты Чувашской Республики                (подпись, фамилия,

                                                         инициалы)

                                                           М.П.

Главный врач медицинской организации,

подведомственной Министерству здравоохранения

Чувашской Республики                                _____________________

                                                       (подпись, фамилия,

                                                         инициалы)

                                                           М.П.

Руководитель структурного подразделения органа исполнительной

власти Чувашской Республики (органа местного самоуправления),

уполномоченного на решение задач в области гражданской обороны

и чрезвычайных ситуаций                             _____________________

                                                       (подпись, фамилия,

                                                         инициалы)