Приложение N 1. Заявление о частичном возмещении стоимости путевки

Приложение N 1
к договору
от "___" _______ _____ года N _____

Форма
заявления о частичном возмещении стоимости путевки

                           В уполномоченный орган по организации отдыха и

                                    оздоровления детей школьного возраста

                                        - отдел образования администрации

                              города Новочебоксарска Чувашской Республики

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                             (Ф.И.О., паспортные данные заявителя)

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        (адрес местожительства, тел. служебный, домашний)

Заявление

Прошу перечислить на расчетный счет ___________________________ частичное

возмещение стоимости путевки в размере _________ (сумма прописью) рублей,

приобретенной ___________________________________________________________

                             (наименование организации)

в _______________________________________________________________________

          (наименование загородного оздоровительного лагеря)

на ___ смену для моего ребенка, _________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество ребенка полностью,

                                             дата рождения)

ученика(цы) _____ класса школы _________________________, свидетельство о

рождении (паспорт) _____________________________________________________.

В соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона РФ от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" я согласен (согласна) на обработку персональных данных.

Ознакомлен(а) с Порядком организации отдыха и оздоровления детей школьного возраста, утвержденным постановлением администрации Новочебоксарска Чувашской Республики от _____________ N ______

______________                                    __________________

    (дата)                                            (подпись)