Приложение. Заявление о предоставлении компенсационной выплаты за прохождение первичного медицинского обследования

Приложение
к Порядку осуществления
компенсационных
выплат соотечественникам,
предусмотренных программой
Чувашской Республики
"Оказание содействия добровольному
переселению в Чувашскую Республику
соотечественников, проживающих за рубежом,
на 2014 - 2018 годы"
государственной программы
Чувашской Республики
"Социальная поддержка граждан"
на 2012 - 2020 годы, за прохождение
первичного медицинского обследования

                                         Министерство здравоохранения

                                            и социального развития

                                             Чувашской Республики

                                      __________________________________,

                                           (фамилия, имя, отчество

                                                (при наличии)

                                      проживающего(ей) по адресу: _______

                                      __________________________________,

                                      телефон: __________________________

Заявление
о предоставлении компенсационной выплаты за прохождение первичного медицинского обследования

Прошу предоставить мне компенсационную выплату как участнику программы Чувашской Республики "Оказание содействия добровольному переселению в Чувашскую Республику соотечественников, проживающих за рубежом, на 2014 - 2018 годы" государственной программы Чувашской Республики "Социальная поддержка граждан" на 2012 - 2020 годы, утвержденной постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 30 сентября 2011 г. N 424, за прохождение первичного медицинского обследования (далее - компенсационная выплата).

О себе и членах моей семьи сообщаю следующие сведения:

Сведения о заявителе:

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Число, месяц, год рождения ______________________________________________

Место рождения __________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность

(наименование, серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о членах семьи, переселяющихся совместно с заявителем в Российскую Федерацию:

N пп	Фамилия, имя, отчество	Степень родства	Дата рождения	Документ, удостоверяющий личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)
1.
2.

     В соответствии со статьей  9   Федерального закона   "О персональных

данных" даю свое согласие _______________________________________________

                             (наименование уполномоченного органа)

на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих (членов моей семьи) персональных данных в целях получения компенсационной выплаты, а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона "О персональных данных", со сведениями, представленными мной для реализации права на получение компенсационной выплаты. Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации. Согласие может быть отозвано мною путем подачи письменного заявления в адрес

_________________________________________________________________________

               (наименование уполномоченного органа)

     Об  ответственности    за   представление   недостоверных  сведений

предупрежден(а).

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

____________________                           __________________________

       (дата)                                          (подпись)