Приложение N 10. Примерная форма согласия гражданина на обработку персональных данных, при предоставлении государственной услуги по проведению государственной аккредитации региональных общественных организаций, являющихся членами общероссийской спортивной федерации, или структурных подразделений (региональных отделений) общероссийской спортивной федерации для наделения их статусом региональных спортивных федераций

Приложение N 10
к приказу Министерства
физической культуры и спорта
Чувашской Республики
от 17 ноября 2014 г. N 439

Примерная форма
согласия гражданина на обработку персональных данных, при предоставлении государственной услуги по проведению государственной аккредитации региональных общественных организаций, являющихся членами общероссийской спортивной федерации, или структурных подразделений (региональных отделений) общероссийской спортивной федерации для наделения их статусом региональных спортивных федераций

Я, _____________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество государственного гражданского служащего

     Чувашской Республики в Министерстве физической культуры и спорта

    Чувашской Республики (далее - гражданский служащий), фамилия, имя,

   отчество представителя гражданского служащего (при получении согласия

               от представителя гражданского служащего)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

паспорт серии _________ N __________, выдан _____________________________

___________________________________________________________________ года,

 реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия

    представителя гражданского служащего (при получении согласия от

                представителя гражданского служащего)

в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие Министерству физической культуры и спорта Чувашской Республики, расположенному по адресу: 428000, Чувашская Республика, г. Чебоксары, Президентский бульвар, 17 (далее - оператор), на обработку моих персональных данных, включающих:

фамилию, имя, отчество (далее - ФИО), в том числе предыдущие, дата, место и причина изменения; число, месяц, год рождения; адрес места жительства (адрес регистрации, фактического проживания), вид, серия, номер документа, удостоверяющего личность, наименование органа, выдавшего его (в том числе код подразделения), дата выдачи, номер контактного телефона или сведения о других способах связи.

_____________________ _______________________ ___________________________

      (дата)                 (подпись)           (расшифровка подписи)

Я согласен(на) на передачу Оператором информации, содержащей мои персональные данные: ФИО, в том числе предыдущие, дата, место и причина изменения; число, месяц, год рождения; адрес места жительства (адрес регистрации, фактического проживания), вид, серия, номер документа, удостоверяющего личность, наименование органа, выдавшего его (в том числе код подразделения), дата выдачи, номер контактного телефона или сведения о других способах связи

- Министерству физической культуры и спорта Российской Федерации

_________________________________________________________________________

           (иные юридические (физические) лица)

при поступлении официальных запросов в целях обеспечения соблюдения законодательства Российской Федерации и законодательства Чувашской Республики.

_____________________ _______________________ ___________________________

      (дата)                 (подпись)           (расшифровка подписи)

Срок действия Согласия - с даты подписания настоящего Согласия до проведения государственной аккредитации региональной общественной организации, являющейся членом общероссийской спортивной федерации, или структурных подразделений (региональных отделений) общероссийской спортивной федерации для наделения их статусом региональных спортивных федераций. Настоящее Согласие может быть отозвано путем подачи письменного заявления на имя министра физической культуры и спорта Чувашской Республики (либо лица его заменяющего).

_____________________ _______________________ ___________________________

      (дата)                 (подпись)           (расшифровка подписи)