Приложение N 1. Заявка на участие в республиканском конкурсе социальных проектов в области охраны труда среди некоммерческих организаций

Приложение N 1
к Положению о республиканском
конкурсе социальных проектов в
области охраны труда среди
некоммерческих организаций

ЗАЯВКА
на участие в республиканском конкурсе социальных проектов в области охраны труда среди некоммерческих организаций

1.	Полное наименование организации
2.	Дата государственной регистрации организации
3.	Организационно-правовая форма (согласно свидетельству о государственной регистрации юридического лица)
4.	Учредители:
	физические лица (перечислить)
	юридические лица (перечислить)
5.	Вышестоящая организация (если имеется)
6.	Место нахождения
	Почтовый адрес
7.	Телефон
	Факс
	E-mail
	Сайт организации в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"
8.	Наименование должности руководителя организации
9.	Фамилия, имя, отчество руководителя организации
10.	Фамилия, имя, отчество главного бухгалтера организации
11.	Реквизиты организации: ИНН/КПП
	ОГРН
	расчетный счет
	наименование кредитной организации
	корреспондентский счет
	БИК
	ИНН/КПП
	Юридический адрес кредитной организации
12.	Наименование муниципальных образований Чувашской Республики, на территории которых осуществляется деятельность организации
13.	Основные виды деятельности организации в соответствии с учредительными документами (не более 3)
14.	Количество членов организации (данные приводятся по состоянию на последний отчетный период):
	физических лиц
	юридических лиц
15.	Численность сотрудников
16.	Численность добровольцев
17.	Краткое описание кадрового потенциала организации
18.	Количество структурных подразделений
19.	Имеющиеся материально-технические и информационные ресурсы (краткое описание с количественными показателями: помещение, оборудование, периодические издания и т.д.)
20.	Основные реализованные программы/проекты за последний год с указанием наименования, суммы, источника финансирования, достигнутых результатов (2 страницы формата А4, шрифт Times New Roman, размер - 13 пт) (при наличии)
21.	Сумма запрашиваемой субсидии

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки на участие в республиканском конкурсе социальных проектов в области охраны труда среди некоммерческих организаций подтверждаю.

С условиями республиканского конкурса социальных проектов в области охраны труда среди некоммерческих организаций ознакомлен и согласен.

Руководитель организации    ___________    ______________________

                             (подпись)      (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер           ___________    ______________________

                             (подпись)      (расшифровка подписи)

___ _____________ 20___ г.

М.П.

Примечание. Если информация, содержащаяся в представленных документах, содержит персональные данные, в состав заявки должно быть включено согласие субъекта персональных данных на их обработку в соответствии с Федеральным законом "О персональных данных".