Приложение N 10. Типовая форма согласия субъекта персональных данных на обработку персональных данных в Министерстве экономического развития, промышленности и торговли Чувашской Республики

Утверждена
приказом Министерства
экономического развития,
промышленности и торговли
Чувашской Республики
от 4 июля 2016 г. N 159

Приложение N 10

Типовая форма
согласия субъекта персональных данных на обработку персональных данных в Министерстве экономического развития, промышленности и торговли Чувашской Республики

Я, ______________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

паспорт серии ______________________ N __________________________________

выдан ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

дата выдачи "___" ____________ ______ г.

свободно, своей волей и в своем интересе в соответствии с требованиями Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие уполномоченным должностным лицам Министерства экономического развития, промышленности и торговли Чувашской Республики, адрес: 428004, Чувашская Республика, г. Чебоксары, Президентский бульвар, д. 10 (далее - Оператор), на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных:

____________________________________________________________________ __________________

____________________________________________________________________ __________________

____________________________________________________________________ __________________

в целях

____________________________________________________________________ __________________

____________________________________________________________________ __________________

____________________________________________________________________ __________________

Оператор вправе осуществлять передачу сведений третьим лицам в соответствии с законодательством Российской Федерации.

В соответствии с требованиями ч. 3 ст. 6 Федерального закона "О персональных данных" даю согласие Оператору на поручение обработки (сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) моих персональных данных:

____________________________________________________________________ __________________

____________________________________________________________________ __________________

____________________________________________________________________ __________________

следующим юридическим лицам (указать наименование юридического лица):

____________________________________________________________________ __________________

____________________________________________________________________ __________________

____________________________________________________________________ __________________

в целях

____________________________________________________________________ __________________

____________________________________________________________________ __________________

____________________________________________________________________ __________________

с соблюдением условий конфиденциальности и принятием мер, предусмотренных ст. 18.1 и 19 Федерального закона "О персональных данных".

Срок действия Согласия на обработку персональных данных - с даты подписания Согласия, в течение ____________. Срок действия согласия на поручение обработки персональным данным третьим лицам - в течение _____________. Согласие может быть досрочно отозвано путем подачи письменного заявления в адрес Оператора.

Я предупрежден(а), что в случае отзыва согласия на обработку персональных данных, Оператор вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пп. 2-11 ч. 1 ст. 6, ч. 2 ст. 10, ч. 2 ст. 11 Федерального закона "О персональных данных".

_______________________ _______________________ _________________________

         (дата)                (подпись)          (расшифровка подписи)