Приложение N 4. Заявление об оказании бесплатной юридической помощи

Информация об изменениях:

Постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 26 апреля 2017 г. N 158 постановление дополнено приложением N 4

Утверждена
постановлением Кабинета Министров
Чувашской Республики
от 23.05.2012 N 203

(приложение N 4)

Примерная форма

                                 ________________________________________

                                  (наименование участника государственной

                                   системы бесплатной юридической помощи,

                                     фамилия, имя, отчество (последнее -

                                           при наличии) адвоката)

                                 ________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                 при наличии) гражданина (представителя))

                                 ________________________________________

                                    (адрес регистрации гражданина

                                             (представителя))

                                 ________________________________________

                                    (наименование и реквизиты документа,

                                     удостоверяющего личность гражданина

                                             Российской Федерации)

                                 выдан __________________________________

                                         (наименование органа, выдавшего

                                        документ, удостоверяющий личность

                                 ________________________________________

                                      гражданина Российской Федерации,

                                         дата его выдачи)

                                 ________________________________________

                                    (телефон гражданина (представителя))

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

            об оказании бесплатной юридической помощи

     В   соответствии  с Федеральным законом  "О  бесплатной  юридической

помощи    в    Российской  Федерации"   и  Законом  Чувашской  Республики

"О бесплатной юридической помощи в Чувашской   Республике" прошу  оказать

мне юридическую помощь в виде: __________________________________________

                                (указывается вид юридической помощи,

                                      оказываемой гражданину,

_________________________________________________________________________

в соответствии со статьей 6 Федерального закона "О бесплатной юридической

                     помощи в Российской Федерации")

по вопросу*: ____________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Я ознакомлен(а) с установленным перечнем категорий граждан,  имеющих

право на получение бесплатной юридической помощи в рамках государственной

системы бесплатной юридической помощи, и случаями оказания такой помощи.

     В подтверждение наличия права на получение бесплатной    юридической

помощи представляю ______________________________________________________

                      (наименование документа, подтверждающего право

________________________________________________________________________.

            на получение бесплатной юридической помощи)

__________ (_____________________________________) ___ __________ 20__ г.

(подпись)   (фамилия, имя, отчество (последнее -

              при наличии) заявителя или его

                       представителя)

     Я, ___________________________________________________, даю согласие

         (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)